一、事故概述
2025年7月20日，金湖街道大冶市恒源矿业有限公司发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约120万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》《生产安全事故统计调查制度》等有关法律法规的规定和要求，2025年7月25日，经大冶市人民政府同意，成立由大冶市应急管理局牵头，大冶市公安局、大冶市总工会等有关部门人员组成的大冶市恒源矿业有限公司“7·20”一般车辆伤害事故调查组（以下简称“调查组”），邀请市纪委监委派员参加，依法对该起事故进行调查。调查组委托黄石安良技术咨询有限公司对事故原因进行了技术鉴定。
事故调查组遵照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则开展事故调查工作。通过事故现场勘验、查阅资料、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失等情况，认定了事故性质，提出了相关建议和防范措施。
经调查认定，该事故是一起因作业现场照明不足，作业人员盲目进入危险区域，车辆驾驶人员观察不细致所造成的一般车辆伤害生产安全责任事故。
二、基本情况
（一）事故单位基本情况
大冶市恒源矿业有限公司（以下简称恒源矿业）。
法人代表：曹某发
企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）
统一社会信用代码：914202813165723209
成立日期：2014-11-25
注册地址：大冶市金湖街道办事处优先村大石山
经营范围：矿产品加工及销售；普通货物运输，机械和钢结构制作安装，机械维修。（涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营）。
（二）事故单位安全管理情况
1.安全管理机构情况。恒源矿业现有员工18～19人，没有具体划分内部科室，配置生产厂长李某海负责安全生产管理工作，吴某为兼职安全生产管理人员，曹某发、李某海和吴某均取得《安全生产培训合格证书》并在有效期内。
2.相关安全管理制度建立情况。恒源矿业建立了《装载机安全管理制度》等安全管理制度。
3.相关员工安全教育培训情况。张某回于2022年2月19日入职恒源矿业，接受入职三级安全教育培训考试合格后上岗，与恒源矿业签订了《劳动合同》，皮带工岗位，从事同工种工作经历6年多，参加过恒源矿业日常安全教育培训和2025年复工复产及2025年“安全生产月”考试。王某经湖北省城乡工程机械管理中心培训并取得《工程机械操作证》，有效期至2028年9月28日；铲车进行了维护保养并有《装载机（铲车）维护运行日志》记录，且从视频监控看铲车前后照明灯完好。
（三）事故发生经过
2025年7月19日，皮带工张某回当天的工作时间为16时至24时，岗位工作职责主要是检查破碎机皮带有无破损和查看皮带上的矿料有无溢出等；铲车司机王某的工作时间为19时至次日7时，作业范围是驾驶铲车进行筛矿、破碎、大磨、小磨、入料的矿料运输。
19日19时至24时，王某驾驶铲车穿过矿料堆场与破碎机厂房之间的车辆通道两次，其中21时左右，王某看到张某回位于该车辆通道边的渣土堆旁查看（破碎机厂房内）皮带的运输情况，王某告知张某回“不能在这里走动，这里不安全”，随即张某回离开此区域。
23时33分左右，王某再次驾驶铲车通过矿料堆场与破碎机厂房之间的车辆通道时，将张某回碾压。
（四）事故现场勘查情况
1.事故现场位置与布局。事故发生在恒源矿业露天矿料堆场。该矿料堆场位于矿石破碎厂房东南面，总面积约5000㎡，其东面南端堆放矿土原料，北端堆放加工后的成品矿石，矿料堆场与破碎机厂房之间有一条车辆通道。事故发生地点位于破碎厂房东面的通道边。
2.车辆与人行通道情况。矿料堆场及其与破碎厂房之间为一条厂区内通道，主要供铲车通行及转运矿料之用。堆场矿料主要有原矿土和加工后的成品矿石，矿料堆积后形成S形通道，宽窄不一，实测最小宽度2.1m，最大宽度3m；矿土堆积高度不一，最大高度约3.5m，受矿堆高度影响，在S形通道端头不能看清通道内沿线全部路况。
3.轮式装载机情况。涉事车辆型号：CLG856H ，整机长度8.23m、宽度2.97m、高度3.50m，最小离地间隙0.43m，最小转弯半径（以外侧轮中心计）5.91mm，变速箱行驶速度1 档（前进/后退）为 11.5/15km/h、2 档（前进/后退）为 38km/h，整机操作重量16900kg，位于驾驶室观察其前后均存在较大的视野盲区。
4.现场视频监控情况。发生事故的S形通道上的固定式夜间照明灯未开启，铲车凭借其前后的照明灯夜间作业与通行；监控显示7月19日23时31分11秒（较标准时钟慢2分钟），铲车碾压张某回，但铲车司机当时并没有发觉发生事故。
（五）事故人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况。事故造成1人死亡，死者张某回，女，61岁，家庭住址：湖北省黄石市大冶市金湖街道优先村。于2022年2月19日入职恒源矿业皮带工岗位。
2.直接经济损失情况。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故直接经济损失为120万元人民币。
（六）事故当天天气及车间环境情况
大冶地区2025年7月19日夜间至20日凌晨天气阴～多云，气温28-35℃，东北风1级；23时33左右，现场环境温度满足作业要求，但铲车夜间行驶，S形通道所安装的固定照明灯未开启，司机凭借铲车车灯照明的光线不佳，且受铲斗遮挡和道路不平整等影响，盲区较大，作业环境不良。
三、事故应急处置及评估情况
（一）事故应急接报及响应情况
7月20日1时40分左右，金湖卫生院拨打了110电话，报告“收到一个病人，经抢救无效死亡”。
1时49分，金湖派出所接到110指令赴医院和事故现场核实有关情况。
2时31分，金湖街道应急办电话向市应急管理局值班室报告事故简要情况，详细情况正在进一步核实。
5时42分，金湖街道向市应急管理局值班室书面报告了事故情况。
6时24分，金湖街道向市应急管理局值班室书面续报了事故情况。
8时40分，市应急管理局值班室分别向黄石市应急管理局、大冶市委总值班室、大冶市政府总值班室书面传真了事故报告。
接到事故报告后，属地政府领导、应急办工作人员，大冶市应急管理局领导及工作人员立即赶赴事故现场，指导事故处置工作。
（二）事故现场应急处置情况
张某回被铲车碾压时司机王某当时并没有发觉，王某继续作业半小时后离开此作业区。
23时40分左右，恒源矿业生产厂长李某海在交接班前对照签到表清点人数时未见张某回，李某海给张某回打两次电话均未有接应。
23时50分左右，李某海到张某回工作的皮带区域寻找，看到本应在交接班期间停运的皮带仍在运行。
24时左右，李某海找到躺在破碎机产房前两侧堆满矿石的铲车通道旁的张某回，李某海上前扶起张某回，发现张某回手、脚均有皮外伤，右侧裤腿破损、有血迹，张开口腔能微弱的呼吸，李某海多次呼叫其名字均没有应答。
20日0时10分左右，李某海从宿舍叫来安全管理人员吴某驾驶皮卡车，李某海、吴某和闻讯赶来的主要负责人曹某发三人协同将张某回抬上车送往金湖卫生院抢救。在赶往金湖卫生院途中，张某回的呼吸越来越微弱；到达卫生院进行抢救后，金湖卫生院医生称当事人已生命垂危。
0时36分，吴某在金湖卫生院拨打120急救电话。
0时50分左右，大冶市中医医院120救护车赶到时，张某回已经没有生命体征。
（三）事故应急救援和善后处理评估
事故发生后，事故单位及时将伤者送医救治，接到事故报告后，有关监管部门到场参与现场处置和核实，协调事故单位妥善处理赔偿善后事宜，符合事故应急处置程序。但市应急管理局值班人员未能及时收到事故报告传真，造成事故信息向上报告时间超过规定时限。
四、事故原因分析
（一）直接原因
当事人张某回对厂区内S形铲车通道存在视野受限和视觉盲区的安全风险认知不足，夜间盲目进入铲车通道，对铲车来临前的灯光信号判断与反应迟缓，未迅速离开铲车通道，在铲车来临时因避让不及而被碾压受伤致死，是造成本起事故的直接原因。
（二）间接原因
1.货场堆放不合理。企业设置了矿堆堆场，堆场中区分了堆料区域和行车区域。但铲车司机未能合理进行粉料堆放，形成S形狭窄通道，其安全行车宽度不足，料堆又较陡峭，不便于人、车交错通行，也不利于人员避让车辆。同时，料堆也影响人车视野，不便于铲车司机提前观察S形通道内的状况，也不利于通道内的人员提前发觉铲车的即将来临。
2.夜间安全环境不良。事故当天S形通道上固定安装的照明灯夜间未开启。铲车本身存在较大视野盲区，且车灯光受行车颠簸和车斗遮挡及现场粉尘等影响，视线不佳。车辆行驶过程中噪声较大，铲车司机不易辨别S形通道中的行人情况。
3.司机行车不规范。一是铲车司机进入S形通道前没有鸣笛警示，没有在S形转弯前对不能远视的前方人员以安全提示。二是铲车司机行车中对通道中铲车左右的状况观察不细致、瞭望不及时，没有及时发现通道中的行人而停车避让。
（三）其他可能因素排除
通过公安机关、应急管理部门、相关安全技术服务机构等对事故现场勘察、现场工人及管理人员询问和事故现场综合分析，排除人为故意破坏、突发自然灾害、身体疾病等因素。
五、对有关责任人员和责任单位的处理意见
（一）因在事故中死亡免予追究责任人员
张某回，女，恒源矿业职工，对厂区内S形铲车通道存在视野受限和视觉盲区的安全风险认知不足，未穿戴劳动保护装备在铲车通道内逗留，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，鉴于张某回已死亡，不再追究其责任。
（二）对有关监管单位和公职人员的处理建议
1.金湖街道应急办今年二月份以来每月对恒源矿业进行了检查和指导帮扶，2月份开展复工复产检查，3月份开展综合能力提升检查，4月份开展企业交叉检查，5月份开展日常检查，6月份开展安全教育培训专项检查。事故前的7月9日再次对该企业进行日常检查，督促企业整改到位。金湖街道应急办督促企业做到了证照齐全、从业人员持证上岗、有关安全管理制度种类完备，履行了安全生产监管职责，建议不予追究监管责任。
2.市应急管理局值班室部分设备不能满足值班需求，值班人员未能及时收到事故报告传真，导致未能及时向上报告事故。建议市应急管理局完善值班设备，并对当班值班人员进行工作约谈。
（三）对事故有关责任人员和责任单位行政处罚建议
1.曹某发，男，群众，恒源矿业法定代表人、主要负责人，落实生产经营单位主要负责人安全生产工作职责不到位，未能督促当事人和铲车司机严格落实《装载机安全管理制度》，未能加强厂区照明，消除夜间作业事故隐患，对事故负有领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条（二）（五）项之规定，建议由大冶市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定给予行政处罚。
2.李某海，男，群众，恒源矿业生产厂长、现场负责人，未能及时发现并制止张某回离岗和未穿戴劳动保护用品的行为，未能及时发现并制止铲车司机开车经过S通道的行为，未能及时发现并改善厂区夜间部分区域照明不足的问题，对事故负有重要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条（五）（六）项之规定，建议由大冶市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定给予行政处罚。
3.恒源矿业，安全生产主体责任落实不到位，未能及时发现并整改厂区夜间照明不足的事故隐患，未能督促企业职工落实本单位规章制度，对事故负有重要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条之规定，建议由大冶市应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定给予行政处罚。
六、事故整改和防范措施
（一）合理规划矿料堆场。合理规划矿料堆场中矿土、矿石的堆放布局，尽量拓宽人车视野，减少S形弯道，规避人车同道。拓宽车辆通道，避免因通道宽度不足造成铲车车轮碾压矿料和人、车相遇时不能相互避让的情形。
（二）改善厂区作业环境。一是夜间作业中应及时开启铲车和人员共行通道上的照明灯，给人车提供必要的夜间照明。二是合理规划并张贴人车行驶路线图和转弯“鸣笛”安全警示标志，给人、车安全通行以有效预警与提示。
（三）加强安全教育培训。一是加强铲车司机的日常安全教育，以增强其安全风险意识，规范铲车作业行为。二是对本起事故原因与教训进行深入剖析，提高全员对铲车等车辆作业中的危险性认知，增强全员安全生产意识，提高其规避风险的能力。
