一、事故概述和事故性质认定
2025年6月19日，湖北震邦保安服务有限责任公司一名工人在黄石山力兴冶薄板有限责任公司车间内开展硅钢卷打包吊运作业时被砸伤，后经抢救无效死亡。直接经济损失约160万元。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规规定，2025年6月26日，经大冶市人民政府同意，成立由大冶市应急管理局牵头，大冶市公安局、大冶市总工会、大冶市市场监管局、大冶市经信局等单位组成的黄石山力兴冶薄板有限公司“6·19”一般物体打击事故调查组，并邀请大冶市纪委监委派员参加，对事故进行调查。调查组委托黄石安良技术咨询有限公司对事故原因进行技术鉴定。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。
经调查认定，该事故是一起因吊具防脱钩装置存在安全缺陷，施工现场安全管理不到位，作业人员违章操作，特种作业人员未持证上岗造成的一般物体打击生产安全责任事故。
二、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
湖北震邦保安服务有限责任公司（以下简称震邦保安公司）
法定代表人：宋某俊
企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）
统一社会信用代码：91420200573734511H
成立日期：2011-05-26
注册地址：湖北省黄石杭州东路8号
经营范围：许可项目：保安服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。
（二）事故其他相关单位
黄石山力兴冶薄板有限公司（以下简称兴冶薄板公司）
法定代表人：冯某浪
企业类型：其他有限责任公司
统一社会信用代码：91420281695134442Q
成立日期：2009-11-09
注册地址：湖北省大冶市罗桥街道办事处铜源西路1号
经营范围：酸洗钢板、冷轧钢板、镀锌钢板、退火钢板、彩涂钢板、镀锡钢板、硅钢板等涂镀板及其制品的生产和销售；金融投资；货物进出口。（涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营）。
兴冶薄板公司是由湖北兴冶投资公司、湖北正涵投资公司共同投资建设的专业进行板材深加工的高新技术企业，2010年开工建设，2011年底建成投产，项目总投资30亿元；有酸洗、轧机、镀锌、退火、硅钢、彩涂等生产线，主要产品为镀锌板、硅钢板，年产值约45亿元。
（三）事故发生单位与事故其他相关单位之间的关系
震邦保安公司自2011年成立之初就以劳务外包的方式为兴冶薄板公司提供劳务服务，承担兴冶薄板公司的钢卷包装工作。该行业劳务外包服务暂无资格审批要求，按照《国务院关于深化“证照分离”改革进一步激发市场主体发展活力的通知》精神，普通企业可从事劳务外包服务。震邦保安公司驻兴冶薄板公司现场负责人为宋某强（法定代表人宋某俊的哥哥），宋某强根据兴冶薄板公司下达的生产计划，组织震邦保安公司的劳务人员进行打包作业，兴冶薄板公司提供行车及行车司机配合吊运。
兴冶薄板公司将钢卷的包装、废材回收及叉车内部转运工作总承包给震邦保安公司，双方签订《钢卷包装、废材回收及叉车内部转运劳务分包协议书》，明确震邦保安公司的工作内容包括“镀锌产品、硅钢产品、冷轧退火产品、轧硬产品、酸洗钢的包装工作”；震邦保安公司的权利和义务包括“遵守甲方的各项管理制度，严格按照甲方包装要求进行操作，震邦保安公司的安全环保生产费用已包含在本合同价格内，震邦保安公司负责员工的一切安全管理”等内容。
兴冶薄板公司与震邦保安公司签订《相关方安全、环保作业管理协议书》，明确甲方的职责与权利“甲方对乙方在本公司发生安全事故时，应尽量协助救护、保护事故现场、及时上报”；乙方的职责与权利：“乙方应遵守甲方各项管理制度，严格执行操作规程，落实安全防范措施，正确使用劳动防护用品，特种作业人员持证上岗；认真学习和执行甲方的安全告知，指定专人负责安全管理，严禁违章指挥、违章作业，严格做好监护工作；在施工作业区域，必须设置安全围栏和警示标志，保障施工安全；乙方或其聘请的第三方发生各类事故或因乙方原因造成甲方或第三方人员伤亡事故和财产损失的事故时，双方根据事故调查报告责任划分承担相应责任”。
（四）事故有关单位安全管理情况
1.安全管理机构情况。兴冶薄板公司在职职工约550人，下设办公室、企业管理部、采购部、生产部、物流部、设备部、酸扎车间、镀锌车间、涂镀板车间、销售中心、财务部和安环部等二级单位，成立了安全生产委员会，总经理刘某进担任安委会主任，分管安全的副总经理乔某鸿担任安委会副主任，安环部为常设安全生产管理机构，配置专职安全员4人，各部门和车间设置兼职安全员。震邦保安公司在兴冶薄板公司工作人员数量不固定，明确了日常安全管理由宋某强负责。
2.相关安全管理制度建立情况。兴冶薄板公司按照标准化要求建立了《安全环保目标责任制考核制度》《相关方安全环保管理制度》《隐患排查与整改管理制度》等管理制度。震邦保安公司参照兴冶薄板公司的规章制度执行。兴冶薄板公司安全生产主要负责人刘某进、乔某鸿和安全管理人员叶成持有《安全生产培训合格证书》并在有效期内。
3.相关员工安全教育培训情况。行车司机段某梅接受了兴冶薄板公司三级安全教育培训上岗，参加了日常安全教育培训，持有《特种作业操作证》（Q2司机证）。罗某国于2024年3月被震邦保安公司委派到兴冶薄板公司从事包装工作至事发，工资和保险均由震邦保安公司发放和购买，未与震邦保安公司签订劳动合同。罗某国接受兴冶薄板公司入职三级安全教育培训考试合格后上岗，由震邦保安公司安排“老带新”跟班培训一周后独自作业，未持有《特种作业操作证》（Q1指挥证）。
（五）事故发生经过
2025年6月18日20时至19日8时，为兴冶薄板公司行车夜班作业时间。兴冶薄板公司行车司机易某和段某梅轮换负责操作硅钢库1#行车，配合震邦保安公司对钢卷打包作业。硅钢库1#行车18日20时至23时由易某操作，18日23时至19日2时由段某梅操作，19日2时至5时由易某操作，19日5时至8时由段某梅操作。
19日0时至8时为震邦保安公司夜班打包作业时间，包装工罗某国和冯某树对钢卷打包，兴冶薄板公司行车配合吊运。
19日5时，冯某树、罗某国和段某梅共三人合作对镀锌车间硅钢机组尾部包装区钢卷进行打包作业。其中，冯某树和罗某国负责贴封条、包防锈纸和给钢卷进行包装，段某梅负责操作行车配合。
19日5时许，段某梅配合冯某树和罗某国将钢卷从生产线吊运至打包区，冯某树和罗某国对钢卷进行初步打包。初步打包完成后，罗某国离开钢卷，指挥段某梅将钢卷吊离打包区，吊运至鞍座方向；钢卷被吊运至鞍座附近时，罗某国通过点头示意行车落钩，段某梅操作吊钩将钢卷放置于鞍座之上。
5时6分许，段某梅准备操作行车退钩时，C型钩突然从行车吊钩中脱落。冯某树正在距离罗某国约30m之外划防锈纸，突然听到“砰”的一声，回头查看发现行车C型钩从行车吊钩中松脱，压在罗某国身体上。
（六）事故现场情况
1.事故发生区域。事故发生在兴冶薄板公司镀锌车间硅钢库包装区。该车间为一栋单层钢结构厂房，彩钢板坡屋顶屋面，呈东西方向建设，长200m、宽18m、高16m，厂房内布置两台行车，分硅钢包装区和成品存放库，事故发生地点位于包装区，硅钢包装区位于车间东端，占车间约四分之一的长度面积，主要有镀锌薄板、包装带等打包材料和钢卷打包时搁置使用的鞍座等设备设施（见事故现场照片一）。
2.打包作业流程。正常作业流程为行车与打包人员配合，将生产线上的钢卷吊运至打包区，包装工先在打包区北边对钢卷进行初步打包、再指挥行车（使用C型钩）将钢卷吊运至打包区南边的鞍座上、后包装工指挥行车工退出C型钩，包装工才能靠近钢开始完整打包，打包完成后包装工再指挥行车将打包好的钢卷吊运至成品库区存放。
3.行车基本情况。硅钢库1#行车，为通用桥式起重机，型号规格：QD16/3.2-22.5，额定起重量16/3.2t，起升高度9m，起升速度7.8m/min，大车运行速度80m/min，小车运行速度40m/min，工作级别A5，检验日期2025年3月13日，检验结论：合格，下次检验日期：2027年3月。
4.被起吊物件情况。被起吊物为钢卷卷号25601495G103，外径1.15m，内孔径0.5m，卷重6.765吨。
5.C型钩吊具情况。该吊具由C形钢材本体、吊耳和安全插销组成，C形钩长1.42m、C形扣间距1.04m，吊耳长0.36m，钢材制作，重约1吨（见事故现场照片二）。C型钩位于行车吊钩内，防脱板位于吊钩内侧；但因C型钩较重且较大，无法起到防脱决定性作用，实际防脱功能依靠位于C型钩上的两个插销锁实现，在两个插销均处于锁定工作状态时，C型钩无法从行车吊钩中脱落（见事故现场照片三）。但是事故C型钩上的两个插销其插孔设计均为向上开口，事故发生时从其插孔中脱落，当事人被压在C型钩下面（见事故现场照片四、五）。
6.行车操作人员情况。操作员段某梅持有黄石市市场监督管理局颁发的Q2《特种作业操作证》，作业项目：桥门式起重机，有效期自2021年10月至2025年9月。行车驾驶室高度约8.7m，与事故发生地水平距离14.4m，行车驾驶室至事发地的斜线距离约17m。
（七）事故人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况。事故造成1人死亡，罗某国，男，53岁，湖北省大冶市罗家桥办事处团垴村五罗湾1-81号。系震邦保安公司聘用的包装工。
2.直接经济损失情况。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故直接经济损失约160万元人民币，主要为赔偿费用和丧葬费用等。
（八）天气及环境情况
大冶地区2025年6月19日天气大雨～中雨，气温24-27℃，东南风2级；清晨5时6分左右，属夜间作业，现场环境温度及光线满足作业要求。
三、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
8时28分，高新区向大冶市应急管理局值班室口头报告了事故情况。
8时29分至8时33分，大冶市应急管理局值班室口头向大冶市政府总值班室、大冶市委总值班室、黄石市应急管理局口头报告了事故情况。
9时38分，高新区通过传真向大冶市应急管理局值班室书面报告了事故情况。
9时41分至47分，大冶市应急管理局值班室通过传真向大冶市委总值班室、黄石市应急管理局、大冶市政府总值班室书面报告了事故情况。
12时48分至12时52分，大冶市应急管理局值班室通过传真向大冶市委总值班室、黄石市应急管理局、大冶市政府总值班室书面续报了事故情况。
事故发生后，高新区政府、大冶市应急管理局、罗桥派出所均第一时间赶赴事故现场指导应急处置和善后工作。
（二）事故现场应急处置
5时6分，事故发生后段某梅立即向作业长汪某如电话报告情况。5时7分，位于一旁的包装工冯某树发现情况后立刻向震邦保安公司现场负责人宋某强电话报告情况。汪某如接到电话后立即赶到现场，发现罗某国脸色发紫，趴在鞍座上，C型钩本体压在罗某国的背上，汪某如随即向安全员欧阳博凡和公司调度室、物流部等有关人员报告情况。稍后宋某强赶到现场，发现罗某国已无呼吸。5时13分，兴冶薄板公司物流部部长张彬向公司安环部长叶成报告情况；5时18分，宋某强向震邦保安公司法定代表人宋某俊报告，欧阳博凡向叶成报告；5时20分，叶成向兴冶薄板公司安全副总经理乔某鸿报告，乔某鸿立即向公司总经理刘某进报告。5时23分，欧阳博凡拨打120急救电话和110报警电话。5时34分，120救护车到达现场，经急救人员现场施救后确认，罗某国已无生命体征。5时40分，罗桥派出所人员到达现场，并对现场进行了勘察。5时43分至6时许，乔某鸿、叶成及震邦保安公司负责人宋某俊等分别到达事故现场。6时10分左右，消防救援人员来到现场，联合现场企业员工、公安民警一同将C型钩从罗某国身上挪开。公安法医对罗某国检查完毕后罗某国被车辆转移至殡仪馆。
（三）医疗救治和善后情况
5时34分，120救护车到达现场，经急救人员现场确认，罗某国已无生命体征。2025年6月23日，震邦保安公司、兴冶薄板公司与死者家属达成赔偿和解协议，一次性赔偿死者家属伤亡补助金、家属抚恤金、丧葬补助金等。
（四）事故应急处置评估
事发后现场人员第一时间开始施救，并立即向公司负责人报告事故情况，同时对事发现场进行了有效保护。医务人员到达现场后尽力对伤员进行抢救，政府主管部门到场参与现场处置工作，事故应急救援符合程序。但企业现场人员忙于施救，情绪慌乱，未能在第一时间拨打120急救电话，未能迅速将压在罗某国身上的C型钩移开，反映出企业在事故应急处置方面经验不足。
四、事故原因分析
行车驾驶室至事故钢卷地点的斜线距离约17m。包装工点头示意行车操作人员吊运钢卷至鞍座落位，指挥行为动作不规范，未按照企业《包装工岗位安全操作规程》要求的“袖章及口哨”指挥吊运，导致包装工指挥行车下降C型钩及其钩挂钢卷的高度过量，造成C型钩倾斜。
而事故C型钩上安装保护插销的插孔均为向上开口，包装工未按照企业《包装工岗位安全操作规程》要求对“防脱钩装置是否完好进行确认”，又未做到“作业过程中也需实时关注行车状态”，当C型钩倾斜至一定的角度，插销从C型钩插孔中自动脱落而失去保护功能，导致C型钩失去插销锁定而从行车吊钩中脱落倾倒，打击包装工并将其压在下面受伤致死。
（一）直接原因
当事人罗某国对吊装作业存在的安全风险认知不足，指挥钢卷吊运的行为动作不规范，违章指挥，导致C型钩下降过量。罗某国在C型钩未退出钢卷之前违规靠近，未实时关注行车状态，因站位不当、安全距离不足，被突然脱钩的C型钩打击压迫受伤死亡，是造成本起事故的直接原因。
（二）其他可能因素排除
通过公安机关、应急管理部门、相关安全技术服务机构等对事故现场勘察、现场工人及管理人员询问和事故现场综合分析，排除人为故意破坏、突发自然灾害、身体疾病等因素。
（三）间接原因
1.起重作业不规范。行车司机未严格执行“十不吊”原则，在不能全过程接受起重指挥（口令或手势）信号的情况下吊装钢卷，导致C型钩及其钩挂钢卷的下降高度过量。
2.安全教育培训工作不到位。包装工未经专业培训便兼任起重指挥作业，安全意识不强，未持有特种作业人员资格证，安全技能欠缺。
3.现场安全管理不到位。震邦保安公司安全管理人员没有发现并制止包装工和行车司机的违章行为。行车司机没有及时阻止打包人员在C型钩未退出钢卷之前，异常靠近钢卷的违章行为。
4.设备安全冗余不足。C型钩保护插销的插孔设计向上开口，型式不当，不能有效消除此类吊运作业下降过量导致意外脱钩的安全风险。
五、有关单位存在的主要问题
（一）震邦保安公司。未按照《特种设备作业人员资格认定分类与项目》要求，配备具有起重指挥资格的人员上岗。未有效督促包装工严格遵守《包装工岗位安全操作规程》。
（二）兴冶薄板公司。未有效督促行车司机严格按照制度规范操作行车。未督促震邦保安公司起重作业指挥人员按《特种设备安全技术规范》（TSG Z6001-2019）要求持证上岗。
（三）市市场监督管理局。未及时发现震邦保安公司和兴冶薄板公司起重指挥人员未持证上岗的问题并督促整改。
（四）高新区管委会。忽视了对外协单位的安全监管，未能有效遏制辖区企业事故多发势头。
（五）市应急管理局。忽视了对外协单位的安全监管，未能有效督促指导震邦保安公司提升安全管理水平。
（六）市工业（冶金）专委会。部署全市工业企业安全生产工作不足，未能有效遏制工业企业事故发生。
六、对有关责任人员和责任单位的处理意见
（一）因在事故中死亡免予追究责任人员
罗某国，男，震邦保安公司聘用包装工，未能严格执行兴冶薄板公司制定的《包装工岗位安全操作规程》和《起重机 手势信号》（GB/T 5082-2019）之规定，导致自身被打击压迫致死。违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，对事故的发生负有直接责任。鉴于罗某国已死亡，不再追究其责任。
（二）对有关公职人员的处理建议
1.万 某，男，中共党员，大冶市市场监督管理局特种设备股一组组长，主要负责高新区区域特种设备监管工作。未能有效督促辖区企业落实起重指挥人员持证上岗，对事故单位负有监管责任。建议市场监督管理局给予诫勉谈话。
2.石 某，男，群众，高新区安全生产委员会办公室工作人员，主要负责辖区工贸企业的安全监管工作。未能有效督促企业加强外包单位安全管理，对事故单位负有监管责任。建议高新区纪委给予处理。
3.张某幸，男，中共党员，高新区安全生产委员会办公室工作人员，主要负责辖区工贸企业的安全监管工作。未能有效督促企业加强外包单位安全管理，对事故单位负有监管责任。建议高新区纪委给予处理。
4.刘 某，男，中共党员，高新区安全生产委员会办公室副主任，牵头负责高新区安全生产委员会办公室全面工作。辖区企业生产安全事故多发，对辖区安全生产工作负有领导责任。建议高新区纪委给予处理。
5.汪 某，男，中共党员，大冶市应急管理综合执法大队四中队中队长，主要负责我市重点工贸企业的安全监管工作。未能有效督促企业加强外包单位安全管理，对事故的发生负有监管责任。建议市应急管理局给予批评教育处理。
（三）对事故有关责任人员和责任单位行政处罚建议
1.宋某俊，男，中共党员，震邦保安公司法定代表人。任职期间落实生产经营单位主要负责人对本单位安全生产工作职责不到位，未能督促职工严格落实各项规章制度和操作规程，未能及时督促管理人员消除包装工作业现场安全隐患，对事故的发生负有领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）（五）项之规定，建议由大冶市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定给予行政处罚。
2.宋某强，男，群众，震邦保安公司驻兴冶薄板公司负责人，现场安全负责人。未能及时发现并制止罗某国的违章作业行为，对事故的发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项之规定，建议由大冶市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定给予行政处罚。
3.刘某进，男，群众，兴冶薄板公司总经理。任职期间落实生产经营单位主要负责人对本单位安全生产工作职责不到位，未能督促职工严格落实本单位制定的各项安全规章制度和操作规程，对事故的发生负有领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）（五）项之规定，建议由大冶市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定给予行政处罚。
4.熊某兵，男，群众，兴冶薄板公司副总经理，分管生产、设备、物流、酸扎车间、涂镀车间等。未能有效督促公司物流部做好行车作业的安全管理，制止和纠正行车司机和外包单位包装工违反操作规程的行为。对事故的发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）项之规定，建议由大冶市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定给予行政处罚。
5.震邦保安公司，作业现场的安全生产管理工作不到位，
未配备具有起重指挥资格的人员上岗，对事故的发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条、第四十一条、第四十四条之规定，建议由大冶市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定给予行政处罚。
6.兴冶薄板公司，行车操作安全管理不到位，外协单位安全管理不到位，对事故的发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条之规定，建议由大冶市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定给予行政处罚。
（四）其他处理建议
1.段某梅，女，群众，兴冶薄板公司行车司机，未严格执行“十不吊”制度，建议由兴冶薄板公司按公司内部规定处理，处理结果报大冶市应急管理局备案。
2.乔某鸿，男，中共党员，兴冶薄板公司副总经理，分管行政、安全、环保。履行安全管理本职工作不力，建议由兴冶薄板公司按公司内部规定处理，处理结果报大冶市应急管理局备案。
3.叶 某，男，中共党员，兴冶薄板公司安环部部长。履行安全管理本职工作不力，建议由兴冶薄板公司按公司内部规定处理，处理结果报大冶市应急管理局备案。
4.汪某如，男，群众，兴冶薄板公司物流部作业长。履行行车安全管理本职工作不力，建议由兴冶薄板公司按公司内部规定处理，处理结果报大冶市应急管理局备案。
5.大冶市经济和信息化局（市工业(冶金)安全生产专业委员会牵头单位），牵头部署全市工业企业安全生产工作不足，未能有效遏制工业企业事故多发势头，责成大冶市经济和信息化局向市政府作出书面检查。
七、事故整改和防范措施
（一）加强作业现场安全管理。兴冶薄板公司和震邦保安公司要将作业现场的安全管理列入日常工作重点，落实隐患排查和查违纠违工作，各自明确作业现场的安全监护人员，明确责任分工，加大对违章作业、冒险蛮干行为的处罚力度。
（二）改进C型钩防脱装置。将C型钩向上的开口焊接封闭，酌情在C型钩与行车吊钩之间加装防脱链条，确保在行车吊钩下降过量的情况下C型钩也不会从行车吊钩中脱落。
（三）严格特种作业人员持证上岗。起重作业必须配备起重指挥人员，起重指挥人员必须持有相关的特种作业资格证。同时，将指挥手势、口哨等标准规范写入公司行车操作规程之中。
（四）扎实开展员工安全教育培训。一是加强起重机作业（操作和指挥）人员的安全教育培训，增强其协同配合的安全意识和对协调配合的重要性认识。二是行车等特种设备作业人员应按要求接受相关技术培训，切实提高其安全技能水平，经相应的培训考试考核合格并取证后方可从事相应类别的作业。
（五）强化外协单位安全管理。兴冶薄板公司要强化外协人员岗前培训，作业现场安全管理，严格对外协单位职工的安全考核，实现企业员工和外包人员同步管理。
（六）开展事故警示教育。兴冶薄板公司要对本起事故原因与教训进行深入剖析，在公司内部通报事故具体情况，开展事故警示教育活动，提高职工特种设备使用中的危险性认知，增强全员安全生产意识。
（七）从严执法监督。高新区管委会、大冶市市场监管局、大冶市应急管理局、大冶市经济和信息化局要深刻汲取事故教训，联合开展起重作业安全专项检查，严厉打击企业主体责任不落实、隐患排查治理不到位、安全教育培训不到位，特种作业人员未持证上岗等各类违法违规行为，推进全市工贸领域安全生产工作趋稳向好发展。
