一、事故概述和事故性质认定
2025年7月15日，大冶市兴雄矿粉厂发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失约105万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》《生产安全事故统计调查制度》等有关法律法规规定和要求，2025年7月18日，经大冶市人民政府同意，成立由大冶市应急管理局牵头，大冶市公安局、大冶市总工会等有关部门人员组成的兴雄矿粉厂“7·15”一般事故调查组（以下简称“调查组”），邀请市纪委监委派员参加，依法对该起事故进行调查。调查组委托黄石安良技术咨询有限公司对事故原因进行了技术鉴定。
事故调查组遵照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则开展事故调查工作。通过事故现场勘验、查阅资料、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失等情况，认定了事故性质，提出了相关建议和防范措施。
经调查认定，该事故是一起因作业设备安全防护措施不足，作业人员未经安全教育培训，对风险认识不足，未佩戴劳动防护用品，高温天气下长时间工作所造成的一般机械伤害生产安全责任事故。
二、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
大冶市兴雄矿粉厂（以下简称兴雄矿粉厂）。
投资人：马某来
企业类型：个人独资企业
统一社会信用代码：914202815798652992
成立日期：2011-06-14
注册地址：大冶市大箕铺镇小箕铺村
经营范围：矿产品粉末加工（不含洗选矿）及销售。
兴雄矿粉厂主要从事矿石来料加工，业务量不固定，现有员工7人，其中1名管理人员、1名维修工、1名炊事员、4名工人（含死者），作业量随业务量来确定。
（二）事故发生单位安全管理情况
1.安全管理机构情况。公司日常安全管理由马某来负责。马某来持有《湖北省安全生产培训合格证书》并在有效期内。
2.相关安全管理制度建立情况。公司未建立完善的安全管理制度。
3.相关员工安全教育培训情况。事故当事人未接受足够的安全教育培训。
（三）事故发生经过
2025年7月15日早晨6时左右，当事人胡某花和同班组的石某艳开始上班。上班后，胡某花在第一车道（给料棚）操作物料提升斗、破碎机等设备给料，石某艳在第二车道（球磨机房内）加工矿粉。中午11时30分左右，二人下班吃午饭，午饭过后继续工作至19时左右。
19时左右，石某艳在球磨房内对房外的曹某发（非兴雄矿粉厂职工，当天矿料货主）反映球磨机没有矿粉来料，曹某发到给料棚查看给料情况时发现胡某花倒在给料操作平台，曹某发立即向兴雄矿粉厂负责人马某来报告。马某来来到给料平台，将胡某花从给料平台抬至私家车送大冶市中医医院抢救，大冶市中医医院检查后宣布胡某花死亡。
（四）事故现场勘查情况
1.事故发生地情况。事故发生在兴雄矿粉厂矿石给料棚，该给料棚呈南北方向搭建，为彩钢瓦坡屋面、钢结构支柱的简易棚屋，棚屋南面为一彩钢板墙相隔的球磨机房，棚屋东、西、北面均为无侧墙的空旷面。棚内安装有物料提升斗、破碎机、给料平台、输送皮带及电源与液压控制等设备系统。事故地点位于物料提升斗出口与破碎机入口之间的间隙中。
2.物料提升斗基本情况。物料提升斗为一个一端固定、另一端可升降的物料缓存输送设备，由钢板制成，其底板为倒梯形状。提升斗底板出料口端使用铰链与其基座之间连接和固定，另一端在“伸缩式套筒液压油缸（简称液压缸）”的作用下可围绕该铰链升降。液压杆的最大行程510mm，当液压杆处于零行程时，提升斗处于提升零角度（归位）状态，当液压杆位于最大行程时，提升斗处于最大提升角度（高位）状态，提升斗在液压杆最大行程状态下的最大提升角度约20°。
当提升斗处于提升零角度（归位）状态时，其出料口挡料钢板与破碎机入口钢板之间的间隙：底口最小100mm，上口最大260mm，提升机出口挡料板与给料平台西面围栏间距300mm；当提升斗处于最大提升20°角度（高位）状态时，其出料口挡料钢板与破碎机入口钢板之间的间隙：底口最小90mm，上口最大200mm，提升机出口挡料板与给料平台西面围栏间距300mm。
3.加工工艺情况。粗矿石由铲车铲运至物料提升斗内，经提升斗提升输入至破碎机入口，经破碎后的矿料落入输送皮带，由输送皮带输送至球磨机碾磨成矿粉成品。提升斗的操作控制与动作过程为：按下“料斗”启动按钮（绿色），为液压缸建立油压；操作提升斗手柄上下，提升斗随之升降。如果粗矿石不能顺利进入破碎机入口，操作员需使用耙子、铁锹等工具拨动粗矿石，辅助粗矿石进入破碎机。提升斗从零角度到最大提升角度，以及从最大提升角度回到零角度的行程时间均约1分钟。
（五）事故人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况。事故造成1人死亡，死者胡某花，女，51岁，身份证号：420281XXXXXXXXXXXX，家庭住址：湖北省大冶市大箕铺镇八流村刘必富湾9组，工作1个月，未签订劳动合同。
2.直接经济损失情况。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故直接经济损失为105万元人民币。
（六）事故当天天气及车间环境情况
大冶地区2025年7月15日天气：阴～多云，气温29～37℃，西南风3-4级；事发区域安装一盏LED照明灯，19时左右，现场环境温度较高，照度对安全工作有一定影响。
三、事故应急处置及评估情况
（一）事故应急接报及响应情况
7月15日20时20分左右，大冶市中医医院拨打110电话，报告了死者情况。
20时56分，大箕铺镇向市应急管理局值班室口头报告了事故信息。
21时04分至05分，市应急管理局电话向市委总值班室、市政府总值班室口头报告了事故信息。
23时39分，市应急管理局传真向黄石市应急管理局、市委总值班室、市政府总值班室书面报告了事故信息。
7月16日8时39分，大箕铺镇向市应急管理局书面续报了事故信息。
事故发生后，属地政府领导、应急办工作人员，大冶市应急管理局领导及工作人员立即赶赴事故现场，指导事故处置工作。
（二）事故现场应急处置情况
马某来来到给料平台，发现胡某花侧坐瘫倒在平台上，上半身依靠于平台西面围栏，头部流血，物料提升斗处于升起状态。马某来扶起胡某花，胡某花不能说话，没有意识。
19时4分，马某来电话叫来朋友石亚军，将胡某花从给料平台抬至私家车送大冶市中医医院抢救。
20时左右，被送达大冶市中医医院
20时37分左右，大冶市中医医院宣布胡某花经抢救无效死亡。
（三）事故应急处置评估
应急处置期间，事故单位积极妥善处理赔偿善后事宜；按时上报了政府主管部门到场参与现场处置工作，符合事故应急处置程序。
四、事故原因分析
依据大冶市中医医院出具的《关于大箕铺镇死者胡某花情况说明》，可以确定当事人胡某花的头部受到了严重的机械挤压伤害。
胡某花受伤所在的给料平台区域只有提升斗及其挡料钢板存在机械运动，结合现场勘查进行伤害分析：受伤部位：头部；受伤性质：机械挤压伤；起因物：提升中的提升斗；致害物：提升斗出料口挡料钢板及破碎机入口钢板；伤害方式：挤压；不安全状态：平台与提升斗及破碎机入口之间无防护栏。
因事故现场不在视频监控拍摄范围内，引起胡某花栽倒的可能原因分析：
1.现场未见掉落物，可排除物体打击所致。
2.给料平台区域控制按钮及其电源线路外观完整，且测量其对平台绝缘电阻均为∞，电压均为零，可排除因触电所致。
3.作业平台外围有护栏，作业平台处无高处作业事项，可排除高处坠落所致。
4.现场空旷，附近无有毒有害气体产生，可排除中毒和窒息所致。
5.事故当天气温较高，当事人户外连续作业一天，中午11时30分至19时未吃饭，不排除因中暑、低血糖等身体状况出现问题而昏倒。
6.给料平台中央倒置一把铁锹，不排除被铁锹绊倒或其使用铁锹疏通提升斗中的堵料时滑倒所致。
综合以上分析，胡某花栽倒原因不排除病发、中暑、绊倒、滑倒所致，且无法认定胡某花在栽倒时就已死亡。
（一）事故直接原因
事故的直接原因为胡某花栽倒后未能及时采取自救和避险措施，导致头部被机械挤压受伤致死。
（二）其他可能因素排除
通过公安机关、应急管理部门、相关安全技术服务机构等对事故现场勘察、现场工人及管理人员询问和事故现场综合分析，排除人为故意破坏、突发自然灾害等因素。
（三）事故间接原因
1.安全生产规章制度不齐全。企业未能建立齐全的安全生产规章制度和岗位操作规程。
2.安全教育培训不足。企业未对员工进行充足的安全生产教育培训。
3.设备安全防护措施不足。平台与提升斗及破碎机入口之间无防护栏。
4.防暑降温措施不足。企业为员工配备的藿香正气水、绿豆汤等防暑降温措施满足不了实际作业需求。
五、对有关责任人员和责任单位的处理意见
（一）因在事故中死亡免予追究责任人员
胡某花，女，兴雄矿粉厂职工，未能认识到作业过程中的风险，在高温条件下持续作业，对作业风险认识不足，未佩戴劳动防护用品。因故倒地后被运行的机械挤伤头部致死。对事故的发生负有直接责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，鉴于胡某花已死亡，不再追究其责任。
（二）对有关公职人员的处理建议
曹 某，男，中共党员，大箕铺镇经发办主任，负责辖区企业安全生产监督管理工作。对辖区部分小微加工企业性质理解不到位，未能部署、安排对该类型企业的安全监管，对事故的发生负监管责任。建议大箕铺政府给予诫勉谈话。
（三）对事故有关责任人员和责任单位行政处罚建议
1.马某来，男，群众，兴雄矿粉厂投资人、实际负责人，落实生产经营单位主要负责人安全生产工作职责不到位，未建立全员安全生产责任制，未建立完善安全生产规章制度，未发现平台与提升斗及破碎机入口之间无防护栏的问题并督促整改，对事故负有重要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条（一）（二）（五）项之规定，建议由大冶市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定给予行政处罚。
2.兴雄矿粉厂安全生产主体责任落实不到位，未能完善企业安全生产规章制度，未能对从业人员进行安全生产教育和培训，对事故的发生负有直接责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条之规定，建议由大冶市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定给予行政处罚。
（四）其他建议
1.大箕铺镇未能将辖区部分小微企业纳入安全生产监管范围，责成大箕铺镇政府向大冶市政府做书面检查。
2.根据《大冶市安全生产“双约谈”办法（试行）》，建议分管市领导对大箕铺镇行政主要负责人进行工作约谈。
六、事故整改和防范措施
（一）建立完善安全管理制度和操作规程。一是企业应建立和完善教育培训、安全检查和安全生产责任制等安全管理制度，将员工入职安全教育培训与考核、各级人员岗位责任等内容要求，全面、明确和详实地写入其中，做到有章可依。二是应建立《物料提升斗安全操作规程》等相关安全操作规程，将提升条件、人员站位、安全确认等安全注意事项，明确且详实地写入其中，有效规范和正确指导操作人员的作业行为，做到有章可循。
（二）加强设备安全防护措施。一是完善安全防护设施，在操作平台和提升斗之间加设隔离防护围栏，防止人员异常接近机械运动部位而造成伤害。二是对人员上下操作平台爬梯按规范设置，对颚式破碎机传动皮带设置防护罩，对传输皮带机安装紧急拉停开关、机尾安装防护罩。三是加强对作业人员工作状况的掌控，进行员工入职健康体检，及时了解其身体与精神状态，合理安排作息时间，增加防暑降温措施，避免长时间高温作业且未吃饭等因素造成过度劳累而引起身体不适等情况发生。
（三）扎实开展安全教育培训。一是按要求扎实开展对新员工入职安全教育培训，应进行书面的培训与考试，避免口头培训和培训走过场。二是应深刻吸取本次事故教训，结合岗位特点，将作业环境中可能造成人身伤亡的风险讲深、讲透，将安全教育培训工作做细、做实，切实增强全员安全意识，提高员工安全技能与自我保护能力。
（四）加强辖区小微企业安全监管。大箕铺镇要明确辖区小微矿产品加工企业安全监管责任，积极开展小微企业安全生产隐患排查和帮扶工作，促进辖区小微企业本质安全水平提升。
