一、事故概述和事故性质认定
2025年1月16日，大冶市捷诚铸业有限公司厂房内一名工人在维修屋面时坠落受伤，后经抢救无效死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规规定，2025年1月21日，经大冶市人民政府同意，成立由大冶市应急管理局牵头，大冶市公安局、大冶市总工会、大冶市住建局等单位组成的大冶市捷诚铸业有限公司“1·16”一般高处坠落事故调查组，并邀请大冶市纪委监委派员参加，对事故进行调查。调查组委托黄石安良技术咨询有限公司对事故原因进行了技术鉴定。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。
经调查认定，该事故是一起因施工现场安全管理不到位，施工人员违章作业造成的一般高处坠落生产安全责任事故。
二、事故基本情况
（一）事故单位概况
大冶市捷诚铸业有限公司（简称捷诚公司）
法定代表人：石豪
实际控制人：石教元
企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）
统一社会信用代码：91420281MA495W2W1T
成立日期：2018-9-27
注册地址：大冶市大箕铺镇三角桥村三角桥工业园1号
经营范围：一般项目：黑色金属铸造；机械设备销售；金属制品销售。（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）
（二）厂房出租单位概况
湖北宏力铸造有限公司（简称宏力公司）
法定代表人：余显智
企业类型：有限责任公司
统一社会信用代码：9142028179059704XG
成立日期：2006-6-21
注册地址：大冶市大箕铺镇三角桥村
经营范围：铸件加工及销售、生铁铸造及销售，废旧物资回收（不含废旧汽车及化学危险品）(涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营）
宏力公司2018年以前主要从事铸件加工、生铁铸造、销售压缩机基座之类的产品等业务，2018年开始，受市场环境和合作方拖欠尾款等因素影响，造成企业生产经营困难而停产停建，企业将生产厂房租赁给包括捷诚公司在内的其他具有独自法人资格的四家公司。
（三）屋面维修施工负责人
冯国民，男，53岁，身份证号码：420221XXXXXXXXXXX，湖北大冶人，小学文化程度，个体，靠朋友和熟人介绍承接机械、屋面瓦维修等临工，没有办理营业执照，个人取得过《焊接与切割特种作业操作证》，但已过期，没有取得高处特种作业操作证件。
（四）事故发生单位与事故其他相关单位（个人）之间的关系
2018年9月，捷诚公司租赁宏力公司位于大冶市大箕铺三角桥村工业园区内三、四号车间生产线及环保设施作为生产厂房，以捷诚公司名义开展铸铁铸钢生产经营活动。两家公司签订了《经营承包合同》和《安全管理协议书》，明确租赁承包期限十年，约定双方的权利、义务及生产经营中的安全责任
大约2021年前后，冯国民通过朋友介绍与捷诚公司发生业务往来，主要由冯国民牵头对捷诚公司开展一些机械维修和租赁的厂房屋面瓦修缮等工作。发生事故的该厂房屋面瓦修缮工程由捷诚公司实际控制人石教元电话联系冯国民前来组织施工，口头约定捷诚公司向冯国民提供屋面瓦等材料及部分工具，向冯国民和施工人员按每天、每人400元的标准支付劳务费用。工程结束后捷诚公司通过银行转账结算，没有签订书面合同和协议。因施工过程中发生事故，工程中断，未结算相关劳务费用。
承接捷诚公司厂房屋面维修工程之后，冯国民邀请刘同新（死者）参加本工程的施工作业（冯国民与刘同新通过打零工认识，俩人一起合作完成十余次小型工程项目）。
（五）事故相关单位安全管理情况
1.安全管理机构设置和安全管理人员情况。捷诚公司现有员工16人，主要生产模具由石教元负责生产经营活动和安全生产工作的决策，其儿子石杰跟班学习辅助石教元工作。聘请的厂长石义明负责日常生产组织。宏力公司现有员工6人，朱成坤作为办公室管理人员主要负责安全协调工作，对法定代表人余显智负责。捷诚公司石教元未取得安全生产管理资格，石杰正在学习考取安全生产管理资格证件中；宏力公司朱成坤持有安全生产管理资格证。
2.相关安全管理制度建立情况。两家公司均未见安全生产组织机构图、全员安全生产责任制等安全管理制度。
3.安全教育培训情况。现场施工人员未接受作业前的安全交底和教育培训。
4.劳动保护用品配备情况。施工人员自行配备了安全帽、安全绳、工作服等必要的劳动防护用品；但是实际施工中未安装防坠网、便于悬挂安全绳的钢丝绳等安全设施，未穿戴安全帽、安全绳、工作服等必要的劳动防护用品。
5.事故现场的安全管理。现场施工作业过程中，捷诚公司未有效督促作业人员按照安全规范作业。施工前未向宏力公司通报施工计划。宏力公司未发现捷诚公司的施工行为。
（六）事故发生经过
2025年1月8日，石教元通过电话口头委托冯国民带领2-3人对捷诚公司生产厂房屋面瓦进行维修更换。
1月10日，冯国民邀约刘同新赴捷诚公司，开始对其生产厂房锈蚀的屋面瓦进行更换施工作业，屋面瓦材料和部分工具由捷诚公司提供，冯国民自行携带一部分维修工具。
1月10日至1月13日，冯国民和刘同新连续施工作业四天，对生产厂房东边屋面旧瓦拆除，更换新彩钢瓦共36块。
1月14日，俩人休息一天，暂停施工。
1月15日，冯国民和刘同新继续拆除更换厂房西边屋面瓦15块。
1月16日上午8时左右，冯国民和刘同新来到捷诚公司后直接爬上生产厂房屋面，对西边锈蚀的屋面瓦进行拆除施工。
1月16日上午10时24分左右，厂房从南向北第四跨西边屋面锈蚀的旧屋面瓦已被拆除，
余下工程只剩南北方向架设的檩条及檩条之间的空隙，冯国民站在第四跨西边已拆除屋面瓦剩下的檩条上锤击钉子，突然听到异常动静，冯国民起身发现刘同新从第五跨西边屋面瓦中坠落。
（七）事故现场情况
1.事故现场位置与布局。事故发生在宏力公司租赁给捷诚公司使用的生产厂房。该厂房建筑设计长120m、宽22m，屋脊高约13.7m、屋檐高约12.5m，呈南北方向建设，为单层、钢结构、彩钢瓦屋面。
2.事故厂房屋顶结构。厂房钢梁为东西方向架设，相邻两钢梁之间为一跨，共16跨，跨长7.5m，跨净空宽21m；檩条南北方向固定在钢梁上，相邻两根檩条之间间距1.5m；彩钢瓦东西方向铺设固定于檩条上，彩钢瓦宽约0.8m。
3.屋面瓦铺设情况。厂房屋面瓦大部分已更换，少量未更换的屋面瓦锈蚀较严重。其中，事发区域屋面瓦可见明显锈蚀痕迹，被踩塌处（坠落起点）为两层彩钢瓦，其下面一层锈蚀严重，位于厂房中部西侧中频炉（铸造电炉）与翻砂区域（造型区域）交接处正上方，其下方为混凝土浇灌的水泥地面（坠落地点）。
4.个人防护及现场状况。调阅视频监控，发现当事人坠落至地面时身上没有安全带，头上没有戴安全帽，面部向下头部直接着地。屋面瓦铺设上方没有预设拴挂安全带的安全绳，其下方没有设置安全网，施工现场未见安全警示标识。
（八）事故人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况。事故造成1人死亡，刘同新，男，59岁，身份证号：420221XXXXXXXXXX，湖北省大冶市金湖街道办事处角田村刘四礼湾人。
2.直接经济损失情况。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故直接经济损失约XX万元人民币，主要为赔偿费用和丧葬费用等。
（九）天气及环境情况
大冶地区2025年1月16日天气：阴天～晴，气温-2～13℃，西北风2级；10时24分左右，现场环境温度较低，照明等其他环境条件满足工作要求。
三、事故应急处置及评估情况
（一）事故应急接报情况
12时许，捷诚公司负责人向大箕铺镇报告了事故情况。
13时56分，大箕铺镇政府口头向市应急管理局值班室报告了事故情况。
14时03分，市应急管理局值班室依次向黄石市应急管理局、大冶市委总值班室口头电话报告了事故情况。
15时16分，大箕铺镇政府书面向市应急管理局值班室报告了事故情况。
15时25分，市应急管理局值班室依次向黄石市应急管理局、大冶市委总值班室书面报告了事故情况。
（二）事故现场应急处置和医疗救治善后情况
刘同新坠落至生产厂房铸造电炉与造型区之间的水泥地面，位于地面附近的捷诚公司员工吴志辉目击刘同新着地和扬起灰尘的情形，上前发现刘同新面部朝下，匍匐身体，头部流血，有呼吸。位于生产厂房内的捷诚公司现场负责人石教元和厂长石义明听到异响也赶到现场。
10时25分，石教元电话告知其儿子石杰事故情况，并要求石杰拨打120电话。
10时28分，石杰赶到现场，发现刘同新有呼吸和脉搏，再次拨打120，同时对刘同新进行两次人工呼吸。
10时29分，冯国民从屋面下至地面参与现场救援。
10时50分左右，120急救车到达现场。
11时左右，对刘同新进行现场抢救十多分钟后，救护人员宣布刘同新经抢救无效死亡。
事故发生后，大箕铺镇综合治理部门组织事故相关单位和死者家属进行了协商，由事故发生单位支付家属XX万元费用后死者遗体火化安葬。
（三）事故应急处置评估。应急处置期间，大箕铺镇政府、大冶市应急管理局等领导高度重视，相关负责人靠前指挥现场救援处置，及时处置事故现场，全面排查和消除事故隐患，未造成次生事故。总体而言，政府、有关部门应急反应迅速、响应及时，响应程序合法，善后处理及时、妥当。
四、安全监管单位监督管理情况
根据安全生产分级分类监管原则，捷诚公司由大箕铺镇履行日常监管职责。大箕铺镇平安建设办（负责安全生产工作）于2024年8月5日、9月25日、11月18日对该公司进行了安全检查，发现安全隐患18条，要求捷诚公司按照要求整改。其中，11月18日发现的问题中就包含“车间彩钢板多处破损悬吊未更换稳固”。12月4日，经复查这些安全隐患已基本整改到位。因该公司未将钢结构厂房维修行为向镇城建办报备，镇城建办未对该建筑维修项目进行监督检查。
五、事故原因分析
综合现场勘查情况、事故原因技术鉴定、相关人员笔录及事故现场视频监控等材料分析：
被踩塌陷处的两层彩钢瓦，其下面一层锈蚀严重，之前破损漏雨，在其上面加盖一层彩钢瓦但未固定。尽管是两层彩钢瓦，但因其第一层锈蚀，且端部与檩条固定不牢固，第二层是铺盖于第一层之上未固定，导致两层彩钢瓦整体强度不足以支撑当事人的体重，被踩塌陷。因当事人高处作业未系安全带，未戴安全帽，也未采取其他安全防护措施，造成当事人踩塌屋面瓦后高处坠落受伤，经抢救无效死亡。
（一）直接原因
当事人刘同新在屋面瓦铺设作业环境中，对锈蚀和未固定的双层彩钢板强度不足的安全风险辨识不清、认知不足，高处作业未使用安全带，也未采取其他可靠安全措施，直接立足于彩钢板上违章作业，是造成此起事故的直接原因。
（二）间接原因
1.施工人员不具备施工资格。施工人员冯国民、刘同新无高处作业资格。
2.建设单位把关不严。捷诚公司未聘请具备安全施工条件的建筑施工单位实施屋面瓦维修工程。对施工人员资格及能力审查、把关不严，未与施工方签订安全协议，未制定施工方案。
3.安全技术交底不到位。捷诚公司未对施工人员进行书面安全教育培训及考试，未进行作业前安全技术交底。
4.作业现场安全监督管理工作不到位。捷诚公司、宏力公司现场监督管理不到位，未及时发现与制止施工人员直接踩踏彩钢瓦、高处作业不系安全带、不戴安全帽等违章行为。
5.监管疏忽大意。大箕铺镇平安建设办对生产中的捷诚公司疏于监管，未能及时发现企业违规开展维修项目施工情况。城建办未能及时发现维修项目施工情况并履行行业监管职责。
6.联动机制未落实。大箕铺镇平安建设办和城建办等职能部门之间协调沟通不足，没有及时就该维修项目存在的问题进行沟通。
六、有关责任单位存在的主要问题
（一）捷诚公司。公司安全管理机构、制度不健全，对建设维修工程发包相关规定理解不清，对施工单位及人员资质资格审查把关不严，对入场人员安全教育培训缺失，凸显企业安全意识淡薄，管理能力不足。
（二）宏力公司。落实《市安委会办公室关于印发<大冶市“厂中厂”“园中园”出租方、承租方安全管理职责指引（试行）>的通知》文件精神不到位。未能及时对施工现场进行安全监督管理。
（三）冯国民。无高处作业资格，擅自从事高处作业。
（四）大箕铺镇。对厂房钢结构维修工程安全监管不严。未能督促有关企业严格落实《市应急委关于全市钢结构厂房（棚）因灾坍塌情况专报》《市安委会办公室关于印发<大冶市“厂中厂”“园中园”出租方、承租方安全管理职责指引（试行）>的通知》等文件工作要求。
七、有关责任人员、单位存在的主要问题和处理意见
（一）因在事故中死亡免予追究责任人员
刘同新，男，群众，忽视自身安全，在未正确穿戴劳动防护用品的情况下，违章作业，不慎坠落，经抢救无效死亡，对事故负有直接责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，鉴于已死亡，不再追究其责任。
（二）有关公职人员存在的主要问题和处理建议
1.刘金胡，男，群众，大箕铺镇城建办二中队中队长，负责三角桥区域建筑施工领域安全巡查。未掌握辖区钢结构建筑维修施工情况，未及时督促企业落实施工过程中的各类安全防范措施，对事故发生负有监管责任，建议由大箕铺镇给予政务记过处理。
2.刘合仁，男，中共党员，大箕铺镇城建办副主任，负责三角桥区域建筑施工领域安全巡查。未掌握辖区钢结构建筑维修施工情况，未及时督促企业落实施工过程中的各类安全防范措施，对事故发生负有监管责任，建议由大箕铺镇给予诫勉谈话处理。
3.刘加平，男，中共党员，时任大箕铺镇城建办负责人，作为建筑施工领域主管单位，未掌握辖区钢结构建筑维修施工情况，及时督促企业落实施工过程中的各类安全防范措施，对事故发生负有领导责任，建议由大箕铺镇给予批评教育处理。
4.周佐坤，男，中共党员，大箕铺镇平安建设办工作人员，负责事故企业的安全监管。未能督促企业完善自身安全规章制度，落实《市安委会办公室关于印发<大冶市“厂中厂”“园中园”出租方、承租方安全管理职责指引（试行）>的通知》工作不到位，未及时发现并制止企业生产与屋面维修交叉作业行为，对事故发生负有监管责任，建议由大箕铺镇给予党内警告处理。
5.黄 盼，男，共青团员，大箕铺镇平安建设办工作人员，牵头负责辖区安全生产工作。未能督促企业完善自身安全规章制度，落实《市安委会办公室关于印发<大冶市“厂中厂”“园中园”出租方、承租方安全管理职责指引（试行）>的通知》工作不到位，未及时发现并制止企业生产与屋面维修交叉作业行为，对事故发生负有监管责任，建议由大箕铺镇给予诫勉谈话处理。
6.周国斌，男，中共党员，大箕铺镇平安建设办主任，督促辖区企业落实《市安委会办公室关于印发<大冶市“厂中厂”“园中园”出租方、承租方安全管理职责指引（试行）>的通知》工作不到位，对事故发生负有领导责任，建议由大箕铺镇给予批评教育处理。
（三）有关责任人员和责任单位行政处罚建议
1.石教元，男，群众，捷诚公司实际控制人、经营人。落实生产经营单位主要负责人对本单位安全生产工作职责不到位，未能建立健全公司生产安全管理制度，聘请不具备施工资格的人员从事厂房屋面维修工程，未能督促施工人员严格按照规章制度和操作规程作业，对事故负有主要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条（一）（五）项，第四十四条之规定，建议由大冶市应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定给予行政处罚。
2.捷诚公司。未认真落实企业安全生产主体责任，违法聘请不具备施工资格的人员从事厂房屋面维修工程、公司安全生产管理制度不健全、施工现场安全管理不到位等问题，对事故负有主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十三条之规定，建议由大冶市应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定给予行政处罚。
3.宏力公司。落实大冶市“厂中厂”“园中园”出租方安全管理职责不到位。未及时发现并制止捷诚公司违章施工的行为。同时该公司存在安全管理机构、管理制度不健全的问题。建议由大冶市应急管理局结合“厂中厂”“园中园”专项整治工作内容，对该公司存在的一般违法行为进行查处。
（四）其他处理建议
大箕铺镇政府辖区建筑施工领域安全监管责任不清、落实不到位，建议大箕铺镇政府进一步明确企业厂房建设维修、农民自建房等建设领域安全监管职责分工，并向大冶市安委会做书面检查。
八、事故整改和防范措施
（一）严格建筑维修发、承包工程安全管理。捷诚公司应当严格审查从业人员的资质条件，将建筑维修工程发包给具有相应资质条件的承包单位。发、承包单位应当严格履行相关手续，签订施工合同和安全管理协议，明确双方的安全责任。三是发包单位应当实时介入承包单位的施工管控，审查把关施工方案和安全措施，杜绝“以包代管”。
（二）健全完善安全生产规章制度。捷诚公司、宏力公司要按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规要求，成立企业安全生产组织机构或安全生产领导小组，建立《外包工程安全管理制度》《全员安全生产责任制》等安全管理制度，安全生产主要负责人和安全管理人员经培训合格并持证上岗。
（三）制定和完善高处高危作业施工方案措施。开展屋面高处危险作业前，应有严密的组织措施、严谨的技术措施、可靠的安全措施和可行的施工方案。应在屋面预设安全绳，方便安全带的钩挂。酌情在高处施工作业及其可能坠落的下方预设安全兜网，严格落实高处作业“三宝（安全帽、安全带、安全网）”措施，特别是高处临边作业必须正确使用安全带、安全帽等劳动防护用品。
（四）加强作业现场安全监督管理工作。捷诚公司、宏力公司要加强高处高危作业安全监护，指定监护人，对施工作业进行统一指挥与安全提醒。安全监督管理相关人员应加强现场巡视检查工作，及时发现并制止未使用劳动防护用品和踩踏彩钢瓦等不安全行为。属地监管部门加强施工许可和现场监督指导工作，坚决制止不具备条件的建筑施工作业。
（五）加强相关人员安全教育培训。企业主要负责人和安全管理人员要加强自身学习培训，知法懂法，按要求持证上岗，提高企业管理能力水平。要加强员工的安全教育培训，特别是加强对临时聘用人员的培训与考核，切实增强全员自我保护的安全意识、提高其安全技能。
（六）严厉查处违法违规行为。属地政府要统筹好发展和安全，明确分工，严格落实属地监管责任，统筹乡镇城建、应急、综合执法等部门，联合开展安全生产领域执法检查，有效督促建筑施工领域企业安全生产主体责任落实到位，对违法建设行为要及时予以打击。
