大冶市医保领域信用体系建设实施方案（试行）

大冶市医保领域信用体系建设实施方案

（试行）

一、工作目标

建立健全我市医保领域信用体系，规范定点医药机构服务行为，保障医保基金安全，提高医保服务质量。

二、实施范围

全市定点医药机构

三、主要措施

1.建立信用档案

为每个定点医药机构建立信用档案，记录基本信息、医保服务协议履行情况、违规行为及处理结果等。

2.信用评价机制

（1）制定信用评价指标体系，包括基础管理、服务质量、费用控制、诚信经营等方面。

（2）定期对定点医药机构进行信用评价，根据评价结果确定信用等级。

3.信息公示制度

（1）将定点医药机构的信用等级、评价结果等信息在医保部门官方网站（大冶市医疗保障局微信公众号）等渠道进行公示，接受社会监督。

（2）公示内容包括机构名称、信用等级、违规行为等。

4.奖惩机制

（1）对信用等级高的定点医药机构给予表彰和奖励，如优先纳入医保定点、增加医保额度等。

（2）对信用等级低的定点医药机构采取重点监管、限期整改、暂停或解除医保服务协议等措施。

5.信用修复机制

（1）为鼓励失信的定点医药机构纠正自身行为、重建良好信用，设立信用修复机制。

（2）在作出行政处罚决定的同时，向定点医药机构同步送达行政处罚决定书和信用修复主动告知书。对整改完成彻底、限期履行处罚、消除因失信行为给医保基金、患者或社会带来的不良影响等适条件进行“依申请修复”（附表）或经过一定的时间期限，在定点医药机构没有新的失信行为的情况下，其失信信息自动不再公示或从相关信用记录中消除，视为“自然修复”。

（3）后续监管：对完成信用修复的定点医药机构进行后续监管，确保其保持良好的信用行为。在一定期限内对其进行定期或不定期的检查，如发现再次出现失信行为，将重新纳入失信名单，并加重处罚。

（4）信息管理：建立健全信用信息管理系统，对定点医药机构的信用修复记录进行准确、完整的记录和保存，以便查询和跟踪。

四、实施步骤

1.筹备阶段

（1）制定实施方案和信用评价指标体系。

（2）建立信用信息管理平台。

2.启动阶段

（1）组织定点医药机构开展信用体系建设培训。

（2）收集定点医药机构基本信息，建立信用档案。

3.实施阶段

（1）按照信用评价指标体系对定点医药机构进行信用评价。

（2）公示信用评价结果。

（3）根据信用等级实施奖惩措施。

4.总结阶段

（1）对信用体系建设工作进行总结评估。

（2）完善信用评价指标体系和管理制度。

 《定点医药机构信用考核评估细则》

一、基础管理（20分）

1.机构资质合规（5分）

具备合法有效的医疗机构执业许可证或药品经营许可证，且在有效期内。

2.人员资质合规（5分）

医务人员具备相应的执业资格，药师具备药师资格。

3.医保管理制度健全（10分）

建立健全医保管理制度，包括医保政策培训、费用审核、信息管理等制度。

二、服务质量（30分）

1.医疗服务规范（10分）

严格按照医疗服务规范提供医疗服务，合理检查、合理用药、合理治疗。

2.药品管理规范（10分）

严格执行药品采购、储存、销售等管理制度，确保药品质量。

3.患者满意度（10分）

患者对医药机构的服务满意度达到一定比例以上。

三、费用控制（30分）

1.医保费用合理增长（10分）

医保费用增长幅度在合理范围内。

2.费用审核严格（10分）

对医保费用进行严格审核，杜绝不合理费用支出。

3.价格公示规范（10分）

对药品、医疗服务价格进行公示，做到明码标价。

四、诚信经营（20分）

1.遵守医保协议（10分）

严格遵守医保服务协议，无违规行为。

2.信息真实准确（10分）

向医保部门报送的信息真实、准确、完整。

五、加分项（10分）

1.获得相关荣誉称号（5分）

获得政府部门或行业组织颁发的荣誉称号。

2.创新服务模式（5分）

积极创新医保服务模式，为患者提供便捷、高效的服务。

六、减分项

1.违规行为

根据违规行为的严重程度进行扣分，直至扣完为止。

2.投诉举报

经查实的投诉举报，视情况进行扣分。

七、信用等级评定

1.根据考核评估得分，将定点医药机构信用等级分为A、B、C、D四个等级。

2.A级为信用优秀，得分在90分以上；B级为信用良好，得分在80-89分；C级为信用一般，得分在60-79分；D级为信用较差，得分在60分以下。

八、考核评估周期

每年进行一次考核评估，并根据评估结果调整信用等级。

附件：1.大冶市医疗保障局行政处罚信息信用修复主动告知书

2.大冶市医疗保障局行政处罚信息信用修复主动告知书回执

3.“信用中国”行政处罚信息在线修复流程

4.“信用中国”行政处罚信息信用修复申请材料及注意事项

 大冶市医疗保障局

   2023年1月4日