近日，市医保局联合市人民检察院、市公安局、市财政局、市卫生健康委、市市场监管局印发了《2023年黄石市医保领域打击欺诈骗保专项整治实施方案》（以下简称《方案》），在全市范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。现对有关内容解读如下。
一、《方案》出台的背景
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院历来高度重视医保基金安全。习近平总书记多次对医保基金监管工作作出重要指示批示，明确要求加强基金使用监管。市医保局成立以来，深入学习贯彻习近平总书记系列重要指示批示精神，始终把维护医保基金安全作为医疗保障首要任务，持续开展专项整治，联合公安、卫健部门打击各类欺诈骗保违法违规行为，取得积极成效。
随着专项整治工作的全面开展，打击欺诈骗保高压态势日渐巩固，部门综合监管更加有力，监管威力不断显现，长效机制逐渐健全，但基金监管总体形势依然严峻，部分骗保行为由台前转入幕后，手段更隐蔽，造假更专业，查处难度进一步加大。
为进一步加强医保基金监管，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益，六部门联合制定《方案》，在全市范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。
二、《方案》的主要内容和特点
《方案》明确了今年专项整治的目标任务、方法步骤、具体要求和工作专班。与往年相比，今年专项整治在推进过程中，重点把握以下“四个方面”。
把握整治重点。坚持问题导向，聚焦党中央、国务院重点关注问题，聚焦群众反映强烈的突出问题，聚焦基金监管重难点问题，严厉打击各类欺诈骗保行为。一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。二是聚焦医保结算费用排名靠前的重点药品、耗材，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也予以重点关注，分析其中可能存在的欺诈骗保行为。三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。特别是对门诊统筹、异地就医政策实施后的易发高发违法违规行为加强监管。四是聚焦重点环节。加强对定点零售药店等纳入门诊统筹医保基金监管，持续挤压药耗虚高价格，抓好脊柱类耗材、种植牙耗材集采中选结果和医疗服务价格落地执行专项整治。
把握协同推进。一方面，《方案》进一步明确和细化了六个部门在专项整治中的职责任务，并首次邀请检察机关和财政部门加入医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，六部门综合监管的态势初步形成。另一方面，《方案》明确，各定点医药机构要对照整治清单，认真组织自查，整改到事见人，确保销号清零，特别强调“自查从宽、被查从严”。
把握数据赋能。《方案》首次强调大数据监管，依托大数据开展专项整治，这是近几年全国专项整治的一条重要经验，也是医保部门基金监管和定点机构自查整改能否取得实效的重要手段，目前我市全面推进医保信息平台监管子系统智能审核工作。此次专项整治将结合我市实际，围绕上述重点领域、重点对象、重点环节，有针对性的开展筛查分析，加强部门间数据共享运用，打破数据壁垒，不断强化数据赋能，提升监管精准化、智能化水平。
把握步骤要求。此次专项整治从6月份开始到12月底结束，集中半年时间，时间紧、任务重、目标高、要求严。11月底为排查整治阶段，9－10月份全市开展专项检查，对县（市、区）专项整治和定点医疗机构自查自纠情况进行全面检查评估，12月底省医保局会同派驻纪检组组成联合督查组，开展考核验收、飞行检查、整改通报、跟踪问效。
