一、事故概述和事故性质认定
2024年7月9日下午5时许，湖北军龙钢业有限公司一名电工在公司内抽水泵房作业过程中触电身亡。直接经济损失约150万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规规定，2024年7月16日，经大冶市人民政府同意，成立由大冶市应急管理局牵头，大冶市公安局、大冶市总工会等单位组成的湖北军龙钢业有限公司“7·9”一般触电事故调查组，并邀请大冶市纪委监委派员参加，对事故进行调查。调查组委托黄石安良技术咨询有限公司对事故原因进行了技术鉴定。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。
经调查认定，该事故是一起因未按规定安装安全设备和作业人员违章造成的一般触电生产安全责任事故。
二、事故基本情况
（一）事故发生单位概况。湖北军龙钢业有限公司（以下简称为军龙钢业）。
法定代表人：陈世云
实际控制人：彭军建
厂长、主要负责人：彭长征
企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）
统一社会信用代码：9142028106611465X5
成立日期：2013-04-17
注册地址：大冶市陈贵镇纺织服装产业新区
经营范围：许可项目:建设工程施工(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)。一般项目:金属丝绳及其制品制造;建筑用金属配件销售;五金产品零售；机械设备销售；金属制品销售；建筑材料销售；塑料制品销售；建筑工程机械与设备租赁；太阳能发电技术服务；光伏设备及元器件制造;光伏设备及元器件销售；机械设备租赁；非居住房地产租赁；信息技术咨询服务；玻璃制造;光学玻璃制造；日用玻璃制品制造;日用玻璃制品销售；光学玻璃销售；功能玻璃和新型光学材料销售；技术玻璃制品销售；非金属矿及制品销售；太阳能热利用产品销售;太阳能热发电产品销售；合成材料制造(不含危险化学品)；技术玻璃制品制造；新能源原动设备制造；金属切割及焊接设备制造；工艺美术品及礼仪用品制造(象牙及其制品除外)；工艺美术品及礼仪用品销售(象牙及其制品除外)；珠宝首饰批发；非金属矿物制品制造；建筑用金属配件制造；机械零件零部件加工。(除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）
（二）事故相关人员基本情况
1.吴丰军，死者，男，30岁，军龙钢业电工，荆门市沙洋县五里铺镇杨集村人。
2.柯亨福，男，49岁，军龙钢业钳工，事故当天配合吴丰军进行维修电路工作。
3.柯光亮，男，45岁，军龙钢业钳工班长，第一位发现发生事故的人。
4.彭军建，男，45岁，军龙钢业实际控制人。
5.彭长征，男，46岁，军龙钢业厂长、主要负责人，是安全管理领导小组组长和安全生产委员会主任，负责工厂生产、后勤等工作。
6.柯常木，男，46岁，军龙钢业副厂长，兼任安全管理人员，负责生产人员调配和协调、生产质量管理，分管电钳工、质检员等。
（三）事故单位安全管理情况
1.安全管理机构设置和安全管理人员情况。军龙钢业实际控制人为彭军建，现有从业人员74 人，设置综合部、财务部、采购部、业务部、安全生产部。军龙钢业成立以主要负责人彭长征为组长、柯常木为副组长的安全生产组织机构，主要负责人彭长征和安全管理人员柯常木持有《湖北省安全生产培训合格证书》并在有效期内。安全管理人员以军龙钢业文件形式任命。
2.相关安全管理制度建立情况。公司建立了《安全生产管理制度》《电工安全生产责任制》和《维修电工安全操作规程》等，编制了《湖北军龙钢业有限公司生产安全事故应急预案》并备案。
3.吴丰军安全教育培训情况。2023年5月入职军龙钢业（此前吴丰军曾在军龙钢业工作过，后因个人问题离职），双方签订了《劳动合同书》，合同期限自2023年5月27日至2025年5月26日；吴丰军经三级安全教育培训考试合格后上岗，与军龙钢业签订了《安全生产责任书》，接受过《生产车间操作工安全生产责任清单》并签名确认，2024年3月18日接受军龙钢业再安全教育培训。
4.特种作业人员持证情况。吴丰军作为军龙钢业专职电工，持有《电工特种作业操作证》，有效期自2021年10月21日至2027年10月20日，复审日期2024年10月20日。
（四）事故发生经过
2024 年7月7日，钳工班长柯光亮向电工吴丰军反映水泵房有一台水泵电机被烧坏，需要尽快修复，随后柯光亮带吴丰军现场查看被烧坏水泵电机情况。吴丰军提出，为了安全起见，避免水泵电机运转时产生的振动导致原配电箱产生晃动，需对被烧坏的电机电源线路进行更改，还要重新做一个配电箱，并承诺这两天会尽快将被烧毁的电机修好。之后，吴丰军修理更换了被烧毁的电机，钳工柯亨福按照吴丰军的要求焊接制作了配电箱安装支架。
7月9日14时许，柯亨福与吴丰军一同，携带新焊接的支架和新配电箱来到水泵房，吴丰军配置新配电箱内电源开关及线路等工作，柯亨福打下手一同对配电箱进行更换移位安装。
7月9日16时10分许，新配电箱安装工作及其内部配置接线工作基本完成，吴丰军安排柯亨福配合将水泵房配电箱上一级总电源开关（位于玻璃厂房内距离水泵房约20米）断开，准备在断电状态下对旧配电箱进行拆线更换和连接新配电箱外部线路；柯亨福随即进入玻璃厂房内开启消防应急水源，使用消防栓对高温玻璃炉应急供水，断开泵房配电箱上一级总电源开关。
7月9日16时18分许，吴丰军在断开电源的情况下完成对新配电箱更换与外部接线，电话通知柯亨福送电。柯亨福接通泵房配电箱上一级总电源开关后回到水泵房。在泵房吴丰军指导柯亨福如何操作使用新配电箱内的电源开关启、停循环冷却水泵，同时开启冷却水泵对玻璃炉供水；随后，吴丰军让柯亨福去关闭消防栓应急水，至此泵房电路维修工作基本结束。柯亨福关闭消防栓应急水后，便赶往公司库房做其他的事情；完成库房的工作后，将库房上锁，将钥匙交往门卫室，没有再回到水泵房。
7月9日16时58分许，柯光亮来到水泵房查看工作进展和准备给吴丰军打下手，发现水泵房只有吴丰军一人，其胸口倚靠配电箱，两手下垂趴在配线箱上，没有动静。
（五）事故现场情况
1.事故现场位置。事故发生在军龙钢业在用循环冷却水泵房。该水泵房位于军龙钢业厂区西部围墙内，循环水池西侧旁，用于对高温玻璃炉提供循环冷却水，其水泵配电控制箱安装于循环水池西侧栏杆上；该水泵房内配备五台水泵，其中一台大功率水泵靠北侧安装，用于提供循环水池至冷却塔水路动力；另外4台（编号为1、2、3、4）小功率水泵靠南侧安装，1号、2号水泵出口共用一根母管，3号、4号水泵出口共用一根母管，分别为高温玻璃炉提供冷却水源。
2.相关设备设施状况。4台小功率水泵均为380V三相异步电动机（编号为1、2、3、4），分别由4路电源控制，每路电源均由一个三相电源开关串联一个交流接触器组成，4路电源开关分两排安装于就地配电箱内，配电箱本体外壳及箱门均没有安装专用接地线。配电箱内的四个三相电源开关均无漏电保护功能，其上级配电柜内的三相电源总开关也无漏电保护功能。其中3号水泵电机有修理过的痕迹，一个手电钻掉落在3号与4号水泵电机之间的地面；配电箱左右两侧已分别安装固定两颗螺钉，其左侧两颗螺钉之间的固定角铁支架上有一个被新钻穿的孔洞，该孔洞与紧挨配电箱内的一个水泵接触器控制电源开关之间的间隙只有约5mm。事发后，企业另外请电工拆除更换了水泵就地电源配电箱内靠钻孔处的电源开关；查看被拆除的电源开关外壳，可见一个被钻穿的孔洞直达电源接线端子；使用万用电表测量孔洞与电源接线端子之间的电阻值为14.4Ω。
（六）事故人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况。事故造成1人死亡，吴丰军，男，30岁，荆门市沙洋县五里铺镇杨集村人。
2.直接经济损失情况。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故直接经济损失约150万元人民币，主要为赔偿费用和丧葬费用等。
（七）天气及环境情况
大冶地区2024年7月9日天气晴～小雨，气温26-35℃，北风1～3级；16时30分至17时，晴，气温较高，水泵房地面积水，作业环境存在漏电触电的事故风险。
三、事故应急处置及评估情况
（一）事故应急接报及响应情况
7月9日17时30分左右，军龙钢业彭军建安排公司法律顾问汪建拨打了110报警电话报告了事故情况。
7月9日18时20分左右，陈贵派出所电话向陈贵镇应急办告知了事故情况，陈贵镇应急办迅速派出工作人员赴事故现场核实事故情况。
7月9日19时6分，陈贵镇应急办向大冶市应急局值班室口头报告了事故情况。
7月9日19时17分至21分，大冶市应急局依次向大冶市委总值班室、大冶市政府总值班室、黄石市应急管理局口头报告了事故情况。同时，市应急局安排工作人员赴事故现场核实情况。
7月9日20时8分，陈贵镇政府书面向大冶市应急管理局报告了事故情况。
7月9日20时22分至39分，大冶市应急局依次向大冶市委总值班室、大冶市政府总值班室、黄石市应急管理局书面报告事故情况
（二）事故现场应急处置和医疗救治善后情况
柯光亮来到水泵房时，发现水泵房内只有吴丰军一人，其胸口倚靠配电箱，两手下垂趴在配电箱上没有动静。见此情形，柯光亮立即上前伸出双手拉动吴丰军双肩，柯光亮接触吴丰军双肩时有被电击的感觉；随后柯光亮用力将吴丰军拉离配电箱，使其脱离配电箱倚靠水泵坐在地面。柯光亮立即向柯常木等领导电话报告情况，随后赶往门卫准备拿钥匙取担架和呼叫救援人员，路途遇见厂长彭长征向其报告吴丰军在水泵房出事的情况。
7月9日17时7分许，柯常木赶到现场拨打120急救电话。实际控制人彭军建闻讯与彭长征一同赶到现场，附近的工友赶到事发现场参加救援，柯光亮从库房拿来担架，柯常木组织现场人员将吴丰军抬上担架抬至宿舍，开启空调进行心肺复苏。
17时15分许，陈贵卫生院派出的120救护车到达。
17时22分许，救护人员现场检测吴丰军心电图呈水平直线，彭军建随即按照救护人员建议，组织将当事人送往大冶市人民医院抢救。
17时58分，吴丰军被送进大冶市人民医院抢救室；18时，抢救人员检查发现吴丰军皮肤多处有电伤痕迹，确认吴丰军意识丧失，双侧瞳孔散大，心电图呈水平直线，生命体征消失。
（三）事故应急处置评估。事发后现场管理人员立即拨打了120急救电话，并将伤者送往最近的医院救治。
企业按时上报了政府主管部门到场参与现场处置工作，符合事故应急处置程序。
四、事故原因分析
事发前配电箱更换及接线工作基本完成，水泵已送电且工作正常，当事人吴丰军安排配合打下手的柯亨福去关应急水源，没有强调还需要配合完成其他工作；柯亨福认为配电箱更换工作结束，吴丰军关好配电箱上面的遮水盖子就会离开，于是柯亨福关应急水源后没有再回到水泵房。吴丰军为了加固配电箱准备多安装一个固定螺钉，在没有断开其上一级总电源情况下，使用电钻钻穿角铁支架及配电箱箱体，同时钻穿与配电箱壁紧邻的电源开关外壳，电钻上的螺钉接触电源开关相线接线柱带电，螺钉通过钻头传递导致配电箱外壳带电。
而配电箱外壳没有良好接地，吴丰军作业中未穿绝缘鞋、未戴绝缘手套，导致其接触配电箱外壳触电；配电箱及其上一级总电源开关均没有漏电保护功能。因事发现场监护人员离开，吴丰军触电的情况未被及时发现，其触电时间较长而不治身亡。
综上，当事人吴丰军作为企业唯一电工，对自己职责管辖范围内电源、配电箱等电气设备管理不善，对配电箱外壳未接地保护，电源开关没有漏电保护功能等缺陷负有直接责任；其在配电箱穿孔安装固定螺钉中没有断电作业，未使用劳动防护用品，属违章操作。最终致使自己钻穿电源开关导致漏电，并触电身亡。
（一）直接原因
当事人吴丰军忽视自身安全，在未仔细检查确认水泵房配电箱内电源开关位置状况，未断电、未穿绝缘鞋、未戴绝缘手套的情况下盲目钻穿电源开关，导致电源开关漏电，配电箱带电。在漏电后，电源系统不能实现自动跳闸断电保护，造成自身触电，经抢救无效死亡。其人的不安全行为是造成此起事故直接原因。
（二）管理原因
1.军龙钢业对电器设备设施管理存在短板。对取得《电工特种作业操作证》的吴丰军过于信任和依赖，所有设备系统的电源线路配置、检维修及故障处理等有关电气方面的工作均由其一个电工负责，其他人员对电源系统存在的装置性违章和电工本人存在的作业性违章均无能力制止与纠正。
2.军龙钢业安全教育培训工作不到位。一是吴丰军虽接受入职三级安全教育培训考试且成绩合格后上岗，但对其进行教育培训及考试的内容不深入，岗位针对性不强。吴丰军存在作业性违章行为、对作业环境危险有害因素认知不足、自我保护的安全意识淡薄、安全技能欠缺等，体现企业对电工这一特种岗位进行的安全教育培训工作不扎实。二是企业对吴丰军日常的安全学习培训存在能力不足，督促不到位的情况。
3.施工协作工作不到位。配合吴丰军打下手人员在现场工作没有全部结束就已经离开，当事人触电后没有被及时发现，造成其触电时间过长。
（三）其他可能因素排除
通过事故现场勘察、现场工人及管理人员询问及公安机关提供的资料排除人为故意破坏及突发灾害因素影响。
五、政府部门安全监管单位监督管理情况
2024年以来，陈贵镇应急办共对军龙钢业有限公司进行安全生产检查3次，分别是1月12日、3月1日、5月6日，累计排查整改隐患45条。
3月20日，镇应急办到军龙传达“关于转发《省安委会关于印发〈全省“厂中厂”“园中园”安全生产和消防专项整治“雷霆行动”方案〉的通知》的通知”并于4月10日，4月16日，6月12日对军龙钢业进行了“厂中厂”专项检查。
此外，镇应急办还于2月6日组织全镇70余家企业召开春节前安全生产培训会，向企业传达学习了《国务院安委会办公室关于近期重大及典型事故情况的通报》，随后播放了国内近期事故案例，要求各企业筑牢安全防线，根据事故案例举一反三。3月13日，组织70余家企业负责人召开事故隐患排查与治理安全知识培训会，要求各企业做好事故隐患的排查与治理工作，防范安全生产事故发生。6月13日，组织全镇30余家企业负责人参加陈贵镇2024年度有限空间专家指导服务培训会，督促各企业深刻汲取近年来有限空间事故教训，建立健全落实安全风险防控措施。安全监管单位尽到了监管责任。
六、对有关责任人员和责任单位的处理意见
（一）因在事故中死亡免予追究责任人员
吴丰军，男，忽视自身安全，在未仔细检查确认水泵房配电箱内电源开关位置状况，未断电、未穿绝缘鞋、未戴绝缘手套的情况下，违章作业，不慎触电，经抢救无效死亡，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定。鉴于已死亡，不再追究其责任。
（二）对事故有关责任人员和责任单位行政处罚建议
1.彭长征，男，群众，军龙钢业厂长、主要负责人，落实生产经营单位主要负责人对本单位安全生产工作职责不到位，未能及时发现并消除水泵房区域电路事故隐患，未能有效督促电工吴丰军严格按照规章制度和操作规程施工，对事故负有领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条（二）（五）项之规定，建议由大冶市应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定给予行政处罚。
2.柯常木，男，群众，军龙钢业副厂长、安全员，分管军龙钢业生产和安全工作。落实生产经营单位安全生产管理人员对本单位安全生产工作职责不到位，未能及时发现并制止吴丰军的违章作业行为，对事故负有领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条（六）项之规定，建议由大冶市应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定给予行政处罚。
3.军龙钢业，未能有效教育并督促公司电工严格执行安全规章制度，未能及时消除公司电器设备设施安全保护装置安装不符合国家标准和行业标准的问题，对事故的发生负有直接责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第一款、第四十四条第一款之规定，建议由大冶市应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定给予行政处罚。
（三）其他处理建议
柯亨福，男，群众，军龙钢业钳工，未能做好配合吴丰军施工的工作，在未确认吴丰军完成作业的情况下，离开了作业现场，未完成安全监护工作。建议军龙钢业按公司内部管理制度给予处理。
七、事故整改和防范措施
（一）加强特种作业人员安全管理。一是要把好特种作业人员入职关，增强其入职三级安全教育培训及考试内容的岗位针对性。二是加强特种作业人员日常安全教育，除了要求持证上岗，还应对其专业技能和安全意识有年度和月度的学习要求。三是在对特种作业人员的工作配合与协作上，坚持全天候、全过程“打下手”，杜绝特种作业人员独自作业。四是提供绝缘手套、绝缘鞋等必要的劳动防护用品，规范特种作业行为。
（二）加强电气设备系统隐患排查治理。一是企业要对所有配电箱和电气设备外壳接地情况，开展一次全面隐患排查，确保其外壳接地良好可靠，接地电阻满足相关要求。二是加强电源系统电击防护安全检查与整改，重点确保二级、三级配电箱及其用电设备电源开关具备漏电保护功能。
（三）加强全员安全教育培训工作。一是加强全员安全教育培训与考试考核，切实将三级安全教育工作做细、做实、做足。二是要定期开展安全活动，将不同工种之间的配合可能造成人身伤亡的风险讲深、讲透，确保施工人员具备规避安全风险基本的安全意识和安全技能，切实做到“四不伤害”。
（四）加强辖区企业用电安全监管。陈贵镇要向生产经营单位耐心细致地做好安全用电宣传、解释工作，督促企业进一步落实生产经营单位安全主体责任，建立完善企业为主，部门参与配合的“政企联动”用电安全隐患排查治理长效机制，不断提高用电安全保障能力；持续提高安全用电水平，防范和遏制各类事故发生。
湖北军龙钢业有限公司
“7·9”一般触电事故调查组
2024年8月20日
