2022年4月22日，工程总承包单位江西瑞州建设集团有限公司驻大冶市档案馆项目部(以下简称瑞州建设项目部)在大冶市新建档案馆地下排水管道疏通维修作业中，发生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失约87万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规规定，2022年4月24日，经大冶市人民政府同意，成立由大冶市应急管理局牵头，大冶市公安局、住房和城乡建设局、总工会等单位组成江西瑞州建设集团有限公司驻大冶市档案馆项目部“4·22”一般坍塌事故调查组，并邀请市纪委监委派员参加，对事故进行调查。事故调查组委托黄石市安全技术学会生产安全事故技术鉴定专业委员会对事故原因进行了技术鉴定。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。
一、基本情况
(一)事故相关单位概况
1、江西瑞州建设集团有限公司(以下简称瑞州建设公司)。瑞州建设公司是大冶市新档案馆项目的施工总承包单位，2001年11月2日注册成立，类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，持有高安市市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码913609837319869345;公司住所江西省宜春市高安市高新技术产业园筠州北路以东辰扬和苑综合楼17楼，法定代表人付鸿翔;公司经营范围:许可项目:建筑劳务分包，文物保护工程施工，人防工程设计，建筑智能化系统设计，电力设施承装、承修、承试，地质灾害治理工程施工，住宅室内装饰装修，各类工程建设活动，公路管理与养护，建筑智能化工程施工，房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包，建设工程设计，民用核安全设备安装，消防设施工程施工，施工专业作业(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。一般项目:体育场地设施工程施工，渔港渔船泊位建设，地质灾害治理服务，市政设施管理，技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广，工程管理服务，土石方工程施工，建筑工程机械与设备租赁，园林绿化工程施工，建筑废弃物再生技术研发，信息技术咨询服务，对外承包工程，环保咨询服务，房屋拆迁服务(除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目)。《安全生产许可证》证书编号:(赣)jz安许证字[2005]030005，许可范围:建筑施工，有效期2019年12月24日至2022年12月24日。
2、大冶市档案馆(以下简称档案馆)。档案馆是大冶市新档案馆项目的建设单位，是全额拨款事业单位，持有大冶市事业单位登记管理局颁发的《事业单位法人证书》，统一社会信用代码12420281011077089M，有效期自2019年10月30日至2024年10月30日;单位住所大冶市观山路5号，法定代表人李国强;举办单位中共大冶市委。
3、武汉方正工程建设项目管理有限公司(以下简称方正建设公司)。方正建设公司是大冶市新档案馆项目监理单位，2000年6月6日注册成立，类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，持有武汉经济技术开发区(汉南区)行政审批局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码91420113722709281G;住所武汉市汉南区湘口街吉顺路78号，法人代表程小玲;经营范围包括工业及民用建筑工程、市政道桥工程、园林绿化工程、设备安装工程、人防工程、农田水利工程、土地整理工程、地质灾害防治及配套水电工程、装饰工程的监理服务;工程招投标代理;工程造价咨询及审计;建设工程项目代建;项目建设管理与咨询;工程项目投资咨询服务;采购代理服务;工程信息咨询服务(涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营)。
(二)大冶市新档案馆项目基本情况
大冶市新档案馆工程位于大冶市金湖大道以东，市文化馆南侧，地上4层，地下1层，总建筑面积7153㎡，其中地下建筑面积362㎡，地上建筑面积6791㎡，建筑高度17.6m。
瑞州建设公司于2018年5月27日，通过公开招投标的方式获得“大冶市新档案馆项目”建筑施工资格;于2018年7月，与发包人大冶市档案局签订《湖北省建筑工程施工合同》;于2018年7月23成立大冶市新档案馆项目部、安全生产组织机构和工程项目安全生产管理网络，任命胡建刚担任项目经理、邓君辉为安全员，授权委托胡建刚全权代表公司履行工程质量安全职责，胡建刚、邓君辉均取得《安全生产考核合格证书》并在有效期内;于2018年11月26日，取得大冶市城乡建设局颁发的该项目《建筑工程施工许可证》，证书编号:4202811808210131-SX-028,项目代码:2018-420281-87-01-05653。
2017年8月14日，大冶市档案局与方正建设公司签订《建设工程监理合同》，聘用方正建设公司承担新档案馆监理项目。2018年7月进场开始履行监理职责，项目总监邢子文，专业监理工程师余策生。
大冶市新档案馆项目于2018年7月24日开工，计划2019年7月23日竣工，合同工期365天。实际于2021年9月完成施工许可及备案合同约定的施工内容。截至目前，该项目未完成竣工验收。
(三)事发时施工单位和监理单位情况
因工程已完工4个月，但迟迟没有竣工验收，事故发生时施工单位瑞州建设公司项目部和监理单位方正建设公司请示建设单位档案馆同意后分别于2021年11月底和2022年2月(春节前)退场。瑞州建设公司项目部离场后，项目经理胡建刚口头委托项目部管理人员叶杰彬和施工维修人员吴志应留守新档案馆项目，2021年12月叶杰彬离职，后期项目现场维修工作由吴志应负责。
(四)事发地点基本情况
事故发生在大冶市新建档案馆东区停车场绿化带排水管道疏通维修现场的两个椭圆形地坑中的东侧地坑内(地坑呈东西方向布置)。事发地坑长、宽、深分别约5.2m、2.4m、2m，地坑没有放坡，坑壁上部为回填土、无支护;位于地坑南侧坑壁的一块土石方垮塌，面积约2㎡、体积约0.4m³。事发时地坑内有积水及淤泥，泥水深度约200mm-300mm。从地坑内挖掘出的土石方及原地坑上方的铺地砖堆放于地坑南侧，与地坑南侧边沿最近距离约0.4m。
(五)人员伤亡情况
事造成1人死亡，死者吴庆海，男，68岁，户籍所在地江苏省江都市丁火镇联盟村潘庄组22号，系工程总承包单位瑞州建设公司使用的劳务人员，从事管道工作业。事发时，为吴庆海来该工地施工作业第二天，接受过瑞州建设公司对其进行的安全技术交底及班前安全教育，没有签订劳动合同和购买工伤等保险。
二、事故发生经过、信息报告及应急救援评估
(一)事故发生经过
大冶市新建档案馆及其排水管网于2021年6月已建设完成，但因未办理竣工验收，故未交付投入使用。2022年4月初开始，其东区停车场绿化带区域排水管道堵塞，雨水排出不畅。
4月21日上午，工程总承包单位瑞州建设公司档案馆项目部留守负责人吴志应在未告知建设方市档案馆的情况下通知其劳务施工负责人王俊安排维修处理，王俊安排人员排查，确认故障点为档案馆东区停车场绿化带区域排水管道堵塞。
4月21日下午，王俊安排挖掘机，及王晓飞、王松洋、马代雪、吴庆海4名施工人员配合，在档案馆东面绿化带道路两侧挖掘两个地坑，将排水管道中的水泥袋等堵塞物挖掘取出。
4月22日上午7时，王俊安排王晓飞、王松洋、马代雪吴庆海4人更换焊接排水管道。其中王晓飞、吴庆海在地坑内焊接管道，王松洋、马代雪在地坑外配合抽水和传递材料及工具。
4月22日上午11时左右，档案馆东面绿化带道路西侧地坑内的管道更换完成，准备对东侧地坑内管道进行更换。吴庆海经自制小木梯先行下至东侧地坑内，王晓飞跟随其后，王松洋、马代雪在地面做工具传递等配合性工作。
4月22日11时10分，吴庆海站在地坑内面部向北、背部朝南叫王松洋传递工具，王松洋站在地坑外北边拿着电焊工具准备传递时，突然南边坑壁一块泥土垮塌，将吴庆海向北打倒，致其面部朝下，上半身埋入泥水中，背部及以下被泥土埋压不能动弹。
事发后，一同位于坑内的王晓飞立刻呼喊救命，并赶到吴庆海身边营救;11时11分，位于坑外地面的王松洋向施工负责人王俊报告，同时下至地坑参与营救。马代雪去仓库拿工具了不在现场。约1分钟后，身在项目部板房中的吴志应、王俊赶到了事故现场，与王晓飞、王松洋一起营救吴庆海，同时王俊拨打了120。约七、八分钟后，4人徒手扒挖覆盖在吴庆海身上的泥土，将吴庆海从地坑水中救出抬至地面，进行胸口按压、心肺复苏。
11时30分左右，120救护车到达现场进行抢救。11时40分左右，120救护人员宣布吴庆海经抢救无效死亡。
(二)事故报告情况
11时40分左右，吴庆海死亡后，瑞州建设公司档案馆项目部留守负责人吴志应立即拨打了110，报告了人员伤亡情况，并向瑞州建设公司档案馆项目部项目经理胡建刚报告。
12时50分，大冶市东岳路街道冯猛向档案馆馆长李国强告知了新档案馆发生了事故。
13时45分，档案馆办公室主任余海深分别书面向市委总值班室、市委政法委报告了事故情况。
14时44分，大冶市东岳路街道办事处应急办向大冶市应急管理局书面报告了事故情况。
14时57分，大冶市应急管理局分别向市委总值班、市政府总值班室、黄石市应急管理局报告了事故情况。
(三)应急救援评估情况
接到事故报告后，东岳路派出所迅速出警，到事故现场进行了勘查。东岳路街道政法委委员柯雄亮、东岳街道应急办工作人员和市应急局值班人员等均第一时间赶赴事故现场指挥应急救援及善后处理工作。
事故单位积极做好死者家属善后赔偿协商事宜，于2022年4月27日签订《人民调解协议》，死者家属对赔偿无异议。
本次事故应急处置期间，东岳街道和应急管理部门高度重视，相关负责人靠前指挥部署现场处置，排查和消除事故安全隐患。现场应急救援和处置科学有序，未发生次生事故，整体舆情平稳，未引发群体性社会事件，社会秩序稳定。
但事故报告仍有不足，事故单位未及时向安全监管部门报告事故情况。
三、事前安全监管情况
(一)市住房和城乡建设局。新档案馆项目自2018年7月开工以来，市住房和城乡建设局下属单位市建设工程安全监督站计划对该项目部进行安全监督检查8次，实际监督检查25次。2021年9月18日，根据《湖北省房屋建筑和市政基础设施工程安全监督办法》第三十条之规定，项目参建单位向市建设工程安全监督站提出终止施工安全监督申请，9月22日，市建设工程安全监督站对其下达了终止施工安全监督告知书，正式终止安全监督。
(二)市档案馆。成立了新档案馆基建工作专班，统筹协调新档案馆建设各项工作任务。新档案馆主体工程施工期间，该专班每天对施工工地进行巡查，协助施工方处理相关问题。2021年9月主体及附属工程完工后，该专班改为每周不定期巡查，主要察看工程验收准备情况，发现问题会向施工方反馈并要求整改到位。
(三)市东岳街道办事处。新档案馆建设过程中，市东岳街道办事处应急办组织街道综合执法中心对该施工工地开展过检查。新档案馆建设工程完工后，东岳街道终止施工安全监督，由档案馆自行管理。
四、事故原因和性质
(一)直接原因
事发地坑壁上层为回填土，没有放坡、无支护，土层处于不稳定状态。当事人吴庆海防范坍塌的安全意识淡薄，对泥土存在坍塌的风险观察与认识不足，且年龄偏大，在地坑作业中站位不当，发现、避险与自救能力不强。突然垮塌的泥土将当事人吴庆海打倒，导致其头部被埋入泥水中受伤窒息死亡，是造成本起事故的直接原因。
(二)管理原因
1、瑞州建设公司无明确的安全防范措施。在回填土中挖掘地坑，没有明确安全防范措施，对地坑挖掘及其施工要求没有有效指导。
2、瑞州建设公司临时用工管理及安全教育培训工作不扎实。一是所使用的临时工年龄偏大，对其身体等状况掌握不准确，致其对施工现场危险的避险能力不足;二是对当事人所进行的安全技术交底和安全教育培训内容，没有在施工中有效执行与落实，安全教育培训不扎实、效果不佳。
3、瑞州建设公司现场安全监护不到位。事发时，现场施工负责人不在现场，其他监护人不明确，对现场的异常与危险情况没有及时发现和提醒作业人员避险。
4、瑞州建设公司对工地留守人员管理不善。一是口头委托吴志应为留守现场负责人;二是吴志应没有取得安全管理相应资格证件。
5、档案馆对项目工地管理不严。在同意施工单位、监理单位退场的情况下，档案馆对项目工地安全管理不严，未及时发现瑞州建设公司开展管道维修工程，并实施监管。
(三)事故性质
经调查认定，江西瑞州建设集团有限公司驻大冶市档案馆项目部“4·22”一般坍塌事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)建议免于追究责任人员(1人)
吴庆海，男，68岁，江西瑞州建设集团有限公司驻大冶市档案馆项目部临时聘用的劳务人员，从事管道维修工作业。对地坑泥土存在坍塌的风险观察与认识不足，在地坑防护不到位，存在安全风险的情况进入基坑内进行施工作业。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》和相关操作规程，鉴于吴庆海在此起事故中已死亡，故不再追究其责任。
(二)对事故责任人员处理建议(3人)
1、胡建刚，男，群众，江西瑞州建设集团有限公司驻大冶市档案馆项目部项目经理，全面负责项目部安全、质量工作。任职期间委托不具备管理能力和资质的人员留守项目部，负责项目维修、善后工作，对事故负有主要领导责任，建议由大冶市应急管理局依据《安全生产法》第九十六条规定给予行政处罚。
2、吴志应，男，群众，江西瑞州建设集团有限公司驻大冶市档案馆项目部聘用的泥工，受委托负责项目维修、善后工作，任职期间忽视安全管理，对临时用工人员年龄把关不严，未落实施工现场安全防护措施，对事故负有领导责任，建议由瑞州建设集团有限公司按公司规定给予相应处理。
3、乐劲松，男，中共党员，大冶市档案馆班子成员，主持档案馆新馆基建专班工作，负责统筹协调新档案馆建设各项工作任务。任职期间未正确履行个人工作职责，未安排专人落实档案馆基建安全管理工作，未及时发现施工单位开展管道维修施工，对事故负有监管责任，建议由市档案馆给予批评教育处理。
(二)对事故责任单位的处理建议(1家)
江西瑞州建设集团有限公司驻大冶市档案馆项目部，作为施工单位，未落实安全生产主体责任，在未告知甲方及监理单位的情况下擅自开展管道维修施工，未落实地坑支护等安全防护措施，对事故发生负有主要责任，建议由大冶市应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定对江西瑞州建设集团有限公司驻大冶市档案馆项目部给予行政处罚。
对事故调查过程中发现的江西瑞州建设集团有限公司驻大冶市档案馆项目部安排不具备安全管理资质的人员负责项目部留守管理等一般违法违规行为，建议由大冶市住房和城乡建设局依法依规给予处理。
(四)对相关政府部门的处理建议
1、市档案馆。作为建设单位，自新档案馆工程完工，市住建局将安全监管职责移交后，未切实履行安全管理主体责任，新档案馆基建工作专班日常工作不细致，未及时发现施工单位擅自开展管道维修作业，责成大冶市档案馆向大冶市政府作书面检查。
2、市住房和城乡建设局。该起事故发生在终止安全监督之后，且施工方在维修施工前没有重新提请恢复施工安全监督，事故调查组认为市住房和城乡建设局对本起事故的发生不负有监管责任
六、事故防范和整改措施
(一)瑞州建设公司要认真吸取此次事故教训，认真学习贯彻《中华人民共和国安全生产法》，切实做好土石方挖掘等危险性较大的作业的安全防范工作，要制定“三措两案”。应严格按照《建筑基坑支护技术规程》等相关标准规范，制定完备和切实可行的“三措(组织措施、技术措施、安全措施)两案(施工方案、应急预案)”，特别要明确支护、放坡等基本安全技术措施，做到有章可循。
(二)瑞州建设公司要切实落实相关安全管理制度。一是各级安全生产管理人员要学习、领会并执行好相关安全管理制度，关键要落实防止人身事故的安全措施;二是工程全体参与人员都要明确和执行工作中的基本要求与要领，特别是避险意识与能力，做到有章必行;三是恢复施工作业要及时向建设单位和监理单位报告，在监理单位的监督下安全施工。
(三)瑞州建设公司要加强对土石方等危险工程的安全监督管理。一是应设现场专职监护人，在施工中实行旁站监护;二是各级管理人员应加强对施工现场的巡检检查，以便能及时发现和解决问题与危险。
(四)瑞州建设公司要加强临时用工管理及其安全教育培训。一是应加强对所雇佣临时工在年龄、身体条件等方面的管控，杜绝雇佣超龄、反应能力不能满足要求的人员;二是应加强对所雇佣人员的安全教育培训，将作业中的风险和可能遇到的危险及其避险方法，以书面的形式培训、交代清楚。
(五)市档案馆要进一步加强基建项目的安全管理，要进一步压实基建工作专班安全生产责任，做好做实基建项目的安全巡查工作。
江西瑞州建设集团有限公司驻大冶市档案馆项目部“4·22”一般坍塌事故调查组
2022年8月24日
