2022年3月3日凌晨2时15分，湖北省黄石市大冶市辖区内武钢资源集团金山店矿业有限公司(以下简称武钢金山店矿)发生一起坍塌事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约158.4万元。
事故发生后，黄石市、大冶市应急管理局以及大冶市委市政府高度重视，第一时间赶赴事故现场了解情况，协调多方指导应急救援。省应急管理厅、国家矿山安全监察局湖北局当天下午赶至事故现场，现场指导事故应急处置工作。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规规定，2022年3月4日，经大冶市人民政府同意，成立由大冶市应急管理局牵头，大冶市公安局、自然资源和规划局、住房和城乡建设局、总工会等单位组成武钢资源集团金山店矿业有限公司“3·3”一般坍塌事故调查组(见附件1)，并邀请市纪委监委派员参加，对事故进行调查。事故调查组委托黄石市安全技术学会生产安全事故技术鉴定专业委员会对事故原因进行了技术鉴定;并委托大冶市华成建筑工程检测有限公司派员对武钢金山店矿-500m生产接续工程813穿脉放矿硐室结构混凝土强度和厚度、钢筋强度和间距进行了取样检测。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。
一、事故单位基本情况
(一)矿山概况
武钢金山店矿是中国宝武钢铁集团有限公司旗下的武钢资源集团有限公司全资子公司，属铁矿石采选联合生产企业，是武钢重要的原料基地，武钢金山店矿位于大冶市金山店镇仙山村。该矿现有职工985人，设有安全生产管理机构，配有安全管理人员40人，其中专职安全管理人员16人，含注册安全工程师13人，成立了由矿长陈向东任主任的安全生产委员会，安环部承担其安委会具体工作，该矿的安全机构和人员配置符合矿山安全机构设置和安全管理人员配备的基本要求。
(二)矿山证照情况
该矿持有大冶市市场监督管理局颁发的《营业执照》，有效期为2016年5月4日至无固定期限，法定代表人:陈向东;统一社会信用代码:91420281MA489WCT1X;注册地址:大冶市金山店镇仙山村。主要从事金属非金属矿产品开采、加工及销售。该矿持有湖北省自然资源厅颁发的《采矿许可证》，证号:C4200002009032120006296，有效期2017年8月17日至2027年8月17日，矿区面积2.9066平方公里，开采深度由110m至-550m，生产规模300万t/a。该矿持有湖北省应急管理厅颁发的《安全生产许可证》，编号:(鄂)FM安许证(2020)000003号，有效期2020年7月3日至2023年7月2日。开采范围:-410m以上。
(三)矿井开采条件及生产系统
武钢金山店矿于1958年开始建矿，张伏山西区于1968年开工建设，1979年竣工，1988年正式投产，核定规模100万t/a，2006年完成改扩建整合张伏山和余华寺矿区，生产规模为300万t/a。矿井采矿方法为无底柱分段崩落法，-500m接续工程设有3个中段，分别为-500m、-590m、-680m，中段设计高度90m，分段设计高度15m;开拓方式为竖井开拓，主要井筒有:新主井、罐笼辅助井(原中央主井)、中央副井、东回风井、西进风井、西回风井等。目前，开采设计范围为-500m中段，即-396m~-485m之间矿体。
(四)事故地点概况
事故发生在武钢金山店矿-500m中段西区813穿脉溜矿井放矿平台。西区水文地质为中等，工程地质为中等，813穿脉溜矿井靠近1号矿体，矿体矿岩接触带夹杂部分矽卡岩，属弱-中等的停水带。-500m中段西区813穿脉溜矿井为垂直布置，从-410m至-500m,垂高90m,直径3m。2019年3月5日开始施工，2020年6月30日施工结束，-500m生产接续工程指挥部和采矿分公司分别进行了工程验收，2021年10月28日投入使用，截止事故发生前，813穿脉溜矿井运行正常。
(五)事故相关单位情况
1、设计单位情况。中国恩菲工程技术有限公司(以下简称“恩菲公司”)是中国冶金科工集团有限公司一家全资子公司，法定代表人:陆志方;统一社会信用代码:9111000071093393X4，公司住所:北京市海淀区复兴路12号;营业期限2006年1月9日至无固定期限，具有工程设计甲级资质，2017年3月29日受金山店矿委托，承接金山店矿-500m阶段开采工程安全设施设计的编制。
2017年10月23日，原湖北省安监局审查通过恩菲公司编制的《武钢资源集团矿业有限公司金山店铁矿-500m阶段开采工程安全设施设计》。
2、施工单位情况。武钢矿业有限责任公司金山店铁矿实业公司(以下简称“实业公司”)，法定代表人:陆隆权。统一社会信用代码91420281706820166J;公司住所:大冶市金山店镇金山店大道1-9号，营业期限:2004年12月22日至无固定期限。
实业公司具有矿山工程施工总承包贰级资质，持有湖北省住房和城乡建设厅颁发的矿山工程施工总承包贰级的《建筑业企业资质证书》，证书编号:D242089572，有效期至2023年1月23日。2020年7月3日，取得湖北省应急管理厅颁发的《安全生产许可证》，编号:(鄂)FM安许证(2020)020101号，许可范围:采掘施工作业，有效期2020年7月3日至2023年7月2日。
2019年1月30日，实业公司承揽了武钢金山店矿-500m阶段开采工程标段三、标段四(西区天溜井工程)，施工工程包括:-500m水平西区14条穿脉的天溜井扩帮(包括反井钻出渣)、放矿机硐室掘砌、天溜井联络道的掘支以及振动放矿机、风井梯子间的安装等;工期为10个月;承包造价14061655元。
2019年2月19日，武钢金山店矿与实业公司签订了协议编号为:SY-19-015的《非煤矿山外包工程安全管理协议》。
(六)工程建设及试运行情况
按照《武钢资源集团矿业有限公司金山店铁矿-500m阶段开采工程安全设施设计》(以下简称“安全设计”)要求，2021年10月8日，武钢金山店矿聘请省相关专家对武钢金山店矿-500m阶段开采工程(西区部分)进行了交工验收，专家组认为金山店铁矿-500m阶段开采工程的建设已达到试运行条件。
2021年10月26日向大冶市应急管理局报备了《武钢资源集团矿业有限公司金山店铁矿-500m阶段开采工程西区试运行方案》，西区试运行期间生产规模设计为150万t/年，试运行时间为180天;从2021年10月27日开始至2022年2月25日期间，-500m阶段开采工程(西区部分)共计生产373163t，月均93291t，未超过设计生产能力10万t/月范围值，目前因事故暂停试运行。
武钢金山店矿根据《建设工程监理范围和规模标准规定》(建设部令第86号)内的有关规定，认为-500m生产接续工程不属于强制监理项目，该矿于2018年12月25日成立了-500m生产接续工程指挥部，主要负责-500m生产接续工程的安全技术措施和安全质量，履行工程监理职责。
受国内外疫情、国内经济下行双重影响，以及营商大环境因素，大冶市矿山企业在2022年春节期间未实行停产检修措施，武钢金山店矿从2021年至事故发生之日处于正常生产(试运行)状态。
(七)天气情况
根据大冶市气象局提供的气象资料显示，2022年2月18日至3月3日，大冶市天空以多云天气为主，平均气温 11℃，平均降水量0.65mm。事故发生当天天气多云转小雨，日照3.7小时，降水量为0.6mm，对事故的发生没有影响。
二、事故发生经过、信息报告及应急救援评估
(一)事故发生经过及失联处置情况
3月2日23时30分，武钢金山店矿采矿分公司西区工段放斗班夜班值班长肖国龙(死者)带领一行三人来到-500m中段值班室召开夜班的班前会，在联系采场值班长张正峰确定具体放矿地点的指令后，安排同班的许祖华去815穿脉放矿点，申子敬去817穿脉放矿点，肖国龙自己到813穿脉放矿点。
3月3日0时左右三人各自来到各自的工作地点，按照往常的工作要求听从调度指挥驾驶电机车进行放矿装车。
3月3日2时14分42秒，地面监控信号突然中断，-500机调严光华接到在813穿脉的运输工段电机车司机张国营的报告“驾驶的电机车在-500m水平813穿脉放矿斗放第四车矿时，突然听到有异响，下车查看后，发现电机车周边有稀粉矿涌出，立即与当班放矿工肖国龙联系，但未联系上”。
2时17分，-500m机调严光华向采矿分公司调度卢猛报告了肖国龙失联情况。卢猛随即向分公司值班领导肖飞报告情况，2时35分，肖飞赶到采矿分公司调度室，下达停产通知，安排采场值班长张正峰组织夜班作业人员赶赴现场检查确认。
2时55分，肖飞分别向武钢金山店矿调度、相关部室及矿领导电话报告肖国龙失联情况。武钢金山店矿领导接到报告后，立即赶到采矿分公司，启动应急预案，立即抢修通信和照明设施并展开搜救，发现813穿脉下盘振动放矿机硐室坍塌，将穿脉巷道放矿区域堵塞，绕返至813穿脉上盘也未见肖国龙。
5时许，813穿脉照明和通信恢复，通过查看视频监控记录，认定肖国龙在视频监控信号中断后，随后被放矿机硐室坍塌物掩埋。6时许，武钢资源集团矿山救护队赶至增援。20时30分，经过多方搜救，在清理完170m3稀粉矿石后，躺在813穿脉振动放矿机硐室下部垮塌物内的肖国龙被救出，经医生现场诊断，确认已无生命体征。23时30分，肖国龙救出地面送往医院。
事故发生当天，武钢金山店矿带班领导为副总工程师程卓，事故发生时，带班领导程卓正在井下-410m中段带班，接到事故发生信息后，参与了事故的救援。
(二)事故报告情况
3月3日5时50分，武钢金山店矿安环部长杜键向大冶市应急管理局值班室进行电话报告。同时武钢金山店矿通知施工单位、设计单位赶往现场参与救援。
6时56分，大冶市应急管理局值班室向黄石市应急管理局值班室、大冶市委总值班室、大冶市政府值班室进行报告。
(三)应急救援评估情况
接到事故报告后，黄石市、大冶市两级应急管理部门主要负责人和大冶市委副书记、市长孙辄，常委、常务副市长王细军，副市长乐晗等先后赶赴现场，成立现场搜救指挥部，协调多方力量，开展救援。当天15时30分，湖北省应急管理厅、国家矿山安全监察局湖北局等单位等有关负责同志带领工作组赶至事故现场，参与指导事故救援和应急处置工作。
武钢金山店矿积极做好死者家属善后赔偿协商事宜，于2022年3月7日签订《死亡赔偿协议书》，死者家属对赔偿无异议，矿区秩序稳定。
本次事故应急处置期间，各级政府和应急管理部门高度重视，相关负责人靠前指挥部署现场处置，排查和消除事故安全隐患。现场应急救援和处置科学有序，未发生次生事故。事故报告及时、客观，符合相关法律法规和文件要求，整体舆情平稳，未引发群体性社会事件，社会秩序稳定。
三、事故原因和性质
(一)直接原因
一是813穿脉溜井内部风险隐患没有得到辨识，-440m以下井壁出现裂隙渗水，水量约3m3/d~5m3/d，使溜井-440m至-470m中间的粉矿或粉夹矿出现凝结并密实。二是-470m以下矿石被逐步放入矿车，密实层至放矿硐室顶端之间形成25m空区，现场隐患没有得到有效处置，在持续渗水影响以及放矿扰动下，凝结密实的粉矿层或粉夹矿层短暂的稳定临界值被打破，约170m3的高势能矿石流瞬间冲泻而下，冲向放矿硐室混凝土结构，放矿硐室顶端围岩和放矿操作平台被瞬间破坏，致使放矿操作平台上的放矿工被掩埋致死亡。
(二)管理原因
1、企业现场安全管控不到位。一是武钢金山店矿采矿分公司对溜井内裂隙水管理未按照《武钢资源集团金山店矿业有限公司采矿技术管理规定》没有采取科学有效的防范措施，重视不够。二是采矿分公司没有采取科学有效的溜井存、放矿管理措施，无法对-500m阶段各穿脉溜井内的存矿量及干湿度进行适时监控、分析。
2、企业风险辨识不到位。通过监控视频显示，放斗工肖国龙在放矿作业过程中发现放矿斗内矿石溜放速度不均匀出现卡斗时，仍在放矿平台围栏处进行观察，不能辨识危险，不能及时应急躲避退回放矿硐室内，正好与矿石流冲垮放矿硐室动作在同一时间、同一空间，出现轨迹交叉，瞬间被矿石流掩埋。
3、部门监管有盲区。溜矿井进、出矿口处属于危险作业区域，企业设置有防护围栏，禁止人员靠近，大冶市应急管理局在日常检查过程中未对武钢金山店矿溜矿井进行重点检查，未及时发现武钢金山店矿-500m阶段西区各穿脉溜井试生产期间有渗水隐患，对武钢金山店矿采矿分公司隐患排查治理工作监督检查不到位。
(三)事故性质
经调查认定，武钢资源集团金山店矿业有限公司“3·3”一般坍塌事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)对事故责任人员处理建议
1、建议给予处理处罚的人员(1人)
涂 超，男，中共党员，武钢金山店矿总经理助理，分管采矿分公司，任职期间对采矿分公司管理不力，对督促、检查分公司安全生产工作，及时消除各类事故隐患，对事故负有主要领导责任，建议由大冶市应急管理局依据《安全生产法》第九十六条规定给予行政处罚。
2、建议事故单位追究责任人员(2人)
(1)郝志强，男，中共党员，武钢金山店矿采矿分公司总经理，主持采矿分公司全面工作，任期期间对溜井内裂隙水未引起足够的重视;没有采取科学有效的溜井存、放矿管理措施，隐患排查治理工作不细致，对事故负有重要领导责任，建议由武钢金山店矿按公司规定给予相应处理。
(2)孙明伟，男，中共党员，武钢金山店矿采矿分公司-500m阶段西采工段段长，工段安全生产主要负责人，负责西采工段全面工作。任职期间对溜井内渗水风险危害性认识不足，对有渗水溜井放矿时间安排不合理，对溜井内存矿高度管控不到位，对事故负有直接领导责任，建议由武钢金山店矿按公司规定给予相应处理。
3、建议追究党纪政务责任人员(6人)
(1)涂 超，男，中共党员，武钢金山店矿总经理助理，对事故负有主要领导责任，建议由相关纪检监察部门依纪给予相应的党纪处分。
(2)郝志强，男，中共党员，武钢金山店矿采矿分公司总经理，对事故负有主要领导责任，建议由相关纪检监察部门依纪给予相应的党纪处分。
(3)孙明伟，男，中共党员，武钢金山店矿采矿分公司-500m阶段西采工段段长，工段安全生产主要负责人，对事故负有直接领导责任，建议由相关纪检监察部门依纪给予相应的党纪处分。
(4)雷金元，男，中共党员，大冶市应急管理局聘请驻矿专家，驻守武钢金山店矿，在驻矿期间未发现-500m阶段西采各穿脉溜井的渗水隐患，履行驻矿监管职责不到位，建议大冶市应急管理局按有关规定予以处理，由相关纪检监察部门依纪追究相关党纪责任。
(5)胡德斌，男，大冶市应急管理局矿二股负责人，负责武钢金山店矿安全生产监督管理工作，对武钢金山店矿安全生产监管检查不力，对事故负有主要领导责任，建议给予政务警告处分;
(6)杨树明，男，大冶市应急管理局党委委员、副局长，分管大冶市非煤矿山安全生产监管工作，对武钢金山店矿安全生产工作督促不力，对事故负有重要领导责任，建议给予诫勉处分。
以上人员责任追究，移送相关纪检监察部门按照相关规定处理。
(二)对事故责任单位的处理建议
该起事故虽然存在一定的技术性、专业性和复杂性，但武钢金山店矿采矿分公司对溜井壁的裂隙水没有足够重视，对溜井内裂隙水未采取科学有效的防范措施;没有采取科学有效的溜井存、放矿管理措施，隐患排查治理不细致，对事故负有责任，鉴于采矿分公司不具备法人资格，建议由大冶市应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定对武钢资源集团金山店矿业有限公司给予行政处罚。
(三)给予其他处理的单位
湖北四海同方技术服务有限公司黄石分公司与大冶市应急管理局签订了《安全技术服务合同》，为大冶市应急管理局提供安全技术服务。在服务期间对武钢金山店矿-500m阶段西采各穿脉溜井检查不细致、不全面，未发现有溜井渗水情形，建议由大冶市应急管理局按双方协议予以处理。
(四)对相关政府部门的追责建议
大冶市应急管理局在日常检查过程中未对武钢金山店矿溜矿井进行重点检查，检查过程中不细致、不全面，未及时发现武钢金山店矿-500m阶段西区各穿脉溜井试生产期间有渗水情形，对武钢金山店矿采矿分公司隐患排查治理工作监督检查不到位，责成大冶市应急管理局向大冶市政府作书面检查。
五、事故防范和整改措施
(一)高度重视，充分认识事故的危害性。武钢金山店矿要高度重视，及时召开事故分析会，认真汲取事故教训，充分认识事故带来各种危害，要求各分公司举一反三开展隐患排查治理工作，及时消除各类事故隐患，加强现场安全管理，改善安全生产条件，科学防范同类事故的重复发生，保障人民群众生命财产安全。
(二)夯实基础，严格落实安全主体责任。武钢金山店矿要加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，加强安全生产标准化、信息化建设，加强安全生产应急处置技能培训，深化安全风险分级管控和隐患排查治理，全面辨识安全风险并修订安全风险清单，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。
(三)突出重点，强化矿区各类水害治理。武钢金山店矿要加强裂隙水防治工作，聘请水文地质勘查机构或有资质的机构对-500m阶段西区、东区未开拓布置或正在施工的工程进行地质补充勘查或安全论证，进一步摸清矿坑深部构造裂隙水、大理岩岩溶裂隙水、大气降水、风化裂隙水和孔隙水等各类水源，分析查明各溜矿井的内裂隙水情况。
(四)重在落实，建立健全科学管理制度。武钢金山店矿进一步完善提升溜井技术管理要求，定期对全部溜井进行探测，根据探测情况合理安排溜井使用;每班核实溜井铲车倒矿、矿车放矿数量，严控矿石存放时限;根据块矿、粉矿等不同矿石性质，严格控制溜井存矿高度，确保井筒内不出现饱和状态的含水矿浆;持续推进机械化减人、自动化撤人发展，提升企业本质安全水平。
(五)强化监管，督促企业抓好双重预防机制建设。大冶市应急管理局要深刻汲取事故教训，全市通报事故情况，有针对性开展各类专项检查，深入开展矿山领域“打非治违”专项行动，严厉打击企业主体责任不落实、隐患排查治理不到位、日常管理缺失以及违章指挥、违章作业、冒险蛮干等各类违法违规行为，认真落实国家矿山局的各项通知要求，进一步强化监管执法，督促企业抓实安全风险分级管控机制和隐患排查治理双重预防机制建设，加强全市矿山企业监管，消除各类事故风险和隐患，遏制事故的发生，推进全市矿山领域安全生产工作趋稳向好发展。
武钢资源集团金山店矿业有限公司“3·3”一般坍塌事故调查组
2022年5月12日
