2021年10月22日5时许，大冶华鑫实业有限公司烧结厂原料场发生一起坍塌事故，造成1人死亡。事故直接经济损失115万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关规定，经市政府同意，于10月22日成立了由市应急管理局牵头，市纪委监委、市公安局、市总工会、市经信局等单位参加的大冶华鑫实业有限公司“10·22”一般坍塌事故调查组，全面负责事故调查工作。同时，聘请专家对事故进行技术鉴定。
调查组遵照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证、专家分析论证和技术鉴定等大量工作，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质及相关人员的责任，同时提出了对相关责任人员的处理意见和预防同类事故重复发生的措施，现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
大冶华鑫实业有限公司（以下简称华鑫公司）。该公司于2003年4月14日注册成立，为其他有限责任公司，持有大冶市工商行政管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码914202817476746016;公司住所：湖北省大冶市金湖马叫；公司法定代表人刘桑田，营业期限为：长期，经营范围：钢铁冶炼、钢材轧制和加工；销售金属、矿产品、冶金炉料、化工产品（不含危险化学品）；非金属矿产品加工；废钢废铁回收利用及销售；房屋场地租赁（涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营）。
华鑫公司前身为原大冶县钢铁厂（始建于1970年）西区，公司现有员工2500人，成立了以总经理廖林杰为主任的安全生产委员会，设置有安全部及各分厂安全科，安全总监王社军兼安全部长，配备有25名专职安全管理人员；该公司下设8个部（综合部、人力资源部、财务部、供应部、销售部、质检部、安全部、环保部）、2个中心（物流中心、采样中心）、6个分厂（烧结厂、炼铁厂、炼钢厂、轧钢厂、动力厂、制氧厂），年产钢材120万吨。
烧结厂现有员工390人，下辖烧结、球团、白灰窑、检修4个车间，事故地点位于烧结车间10号料仓。烧结厂设置安全主管彭建国，取得了《安全生产知识和管理能力考核合格证》并在有效期内。
二、事故经过、应急救援与处置评估和善后工作情况
（一）事故经过。2021年10月21日晚20时许，烧结车间夜班工段（20:00-8:00）接班，一班班长周国梁组织召开班前会，布置工作任务，安排刘会奎、陈光日负责原一皮带上料，梅刚阳负责原三、原四皮带上料，熊传广、曹茂发负责料仓（含10号料仓）看仓上料。
22日凌晨4:40时许，10号料仓口原料（迈克粉）堆积高度约2.7米，基本堆满10号料仓，此时配料主控室对讲机通知仓口工原料断流（流量为0），熊传广联系铲车作翻铲处理后，4:45左右流量显示正常（约110t/h）。
5:00时许，上料工梅刚阳在9号料仓上方二楼原四皮带旁（准备给9号仓上料），通过落料格栅看到熊传广站在10号料仓靠11号料仓的墙边，一只脚站在10号料仓大约1m多高的原料（迈克粉）上观察仓口下料情况；一会儿突然听到熊传广的喊叫声，梅刚阳往10号料仓看去，没有发现熊传广的身影，只见原料堆正在往下塌落，熊传广被埋压。
（二）应急救援处置情况。发觉熊传广被埋压后，梅刚阳立即通过对讲机向班长周国梁报告，自己跑向一楼10号料仓口。周国梁接到报告后立即从配料主控室赶到10号料仓口，通知整个上料系统停机，并向设备厂长李振埔报告。梅刚阳跑回二楼取来铁锹，周国梁组织梅刚阳及附近的6或7名员工，使用铁锹铲开原料进行营救；一直铲到发现熊传广的安全帽后，营救人员徒手扒开原料，将熊传广从埋压的迈克粉中救出，随后立即用公司配备的救护车送往大冶市人民医院救治，送医途中拨打了120提前让医院准备急救措施。6：20时许，熊传广经大冶市人民医院抢救无效死亡。
（三）应急救援评估情况。事故发生后，周国梁立即组织现场员工对熊传广进行施救，第一时间向设备厂长汇报，熊传广经医院确认死亡后，行政副总陈敦扬于6点40分左右向金湖安监办报告了事故情况，金湖街道党委政府负责人、分管负责人及相关安监办人员、大冶市应急管理局工作人员迅速赶至现场，指导企业做好善后相关处置工作，未发生次生事故。在应急处置方面，应急反应迅速，响应及时，程序合法，处置得当。
（四）事故善后工作情况。事故发生后，华鑫公司成立了专班，积极做好了死者家属善后赔偿协商事宜，于2021年10月31日签订了调解协议书，死者家属得到赔偿，11月1日死者尸体火化，没有出现上访。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况。该起事故造成1人死亡。死者：熊传广，黄石市阳新县大王镇人，男，47岁，系华鑫公司烧结厂仓口工。事故直接经济损失115万元。
三、事故原因
（一）直接原因
当事人安全意识淡薄，违反《仓口岗位安全操作规程》，进入料仓在蓬料堆上观察进料情况，蓬料堆受到人体重量和振动力作用从格栅上突然垮落，导致当事人被料仓东西两侧的蓬料坍塌埋压。
（二）间接原因
1、安全管理制度及岗位操作规程的可操作性不强、执行不到位。一是《安全管理制度》所规定的“作业过程中的相互确认”执行不到位，工作安排2人负责10号料仓口上料，而事发时却只有当事人一人单独进行，没法相互确认；二是《仓口岗位操作规程》所规定的“处理蓬料时，应采取安全措施”不具体，操作性不强。
2、安全教育培训工作不扎实。当事人接受过公司和分厂的安全规程、事故案例以及新《安全生产法》等方面安全教育培训及考试，但对仓口岗位所开展的教育培训及考试的内容针对性不强，以致于当事人安全意识淡薄，自我保护的安全技能不足，安全教育培训效果不佳。
3、生产现场安全管控不到位。一是对10号料仓口等可能造成人身伤亡事故的危险作业场所，没有安装视频监控，不能远程有效观察和监督处理生产异常情况；二是10号料仓口等危险作业场所，没有张贴有效的安全警示标识和操作安全注意事项，不能给操作人员作出必要的提示与警示。
四、事故性质
经事故调查组调查认定，大冶华鑫实业有限公司“10·22”坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。
五、责任划分及处理建议
（一）建议不予追究责任的人员
熊传广，男，47岁，对作业环境存在的危险因素认识不到位，违反操作规程爬上料堆以致被掩埋经抢救无效死亡，对事故负有直接责任。鉴于本人已在事故中死亡，责任免予追究。
（二）建议给予行政处罚的人员
1、廖林杰，男，33岁，华鑫公司总经理，该公司主要负责人，任职期间履行安全生产职责不力，未督促相关人员建立科学的《安全管理制度》，未督促相关人员落实安全教育培训考核制度，对事故负有领导责任。建议华鑫公司免去其总经理职务，并由大冶市应急管理局依法给予处罚,并提请依法撤销安全管理人员资格。
2、王社军，男，45岁，华鑫公司安全总监兼安全部部长，全面负责该公司安全管理工作，任职期间履行安全生产职责不力，对安全管理制度及岗位操作规程审核把关不严，未督促相关人员落实安全教育培训考核制度，对事故负有领导责任。建议大冶市应急管理局依法并给予处罚。
（三）建议责成企业给予处理的人员
1、石岩，男，57岁，华鑫公司生产副总经理，公司安委会副主任，主持安委会日常工作,按照“管生产必须管安全”要求，负责公司生产、设备安全等。任职期间履行岗位安全生产职责不力，未及时组织技术力量完善并从严审批公司安全管理制度及岗位操作规程，对事故负有领导责任。建议华鑫公司根据公司相关规定进行处理。
2、王作丰，男，55岁，华鑫公司烧结厂厂长，全面负责该公司烧结厂安全管理工作，任职期间履行安全生产主体职责不力，未督促相关人员加强作业现场安全管理，未督促落实安全教育培训考核制度，对事故负有领导责任。建议华鑫公司根据公司相关规定进行处理。
3、彭建国，男，50岁，华鑫公司烧结厂安全主管，主管该公司烧结厂安全管理工作，任职期间履行安全生产主体职责不力，未落实安全教育培训考核制度，未及时安排人员在料仓等危险区域张贴安全警示标识，对事故负有管理责任。建议华鑫公司根据公司相关规定进行处理。
4、王斌，男，37岁，华鑫公司烧结车间主任，任职期间未落实安全教育培训考核制度，对事故负有管理责任。建议由华鑫公司根据公司相关规定进行处理。
5、周国梁，男，48岁，华鑫公司烧结车间一班班长，任职期间未落实安全教育培训考核制度，对事故负有管理责任。建议由华鑫公司根据公司相关规定予以免职处理。
（四）对监管人员处理建议
1、王忠德，男，31岁，中共党员，大冶市金湖街道应急办工作人员，负责金湖街道地面企业安全监管，包保华鑫公司安全工作。任职期间未有效指导华鑫公司完善《安全管理制度》，未有效督促企业落实风险警示标识张贴制度、安全教育培训考核制度，对事故负有一定的监管责任，建议由金湖街道办事处党工委对其进行工作约谈。
2、柯强胜，男，45岁，中共党员，大冶市应急管理局工商贸安全监督管理股股员，督促企业防范风险隐患的能力不足，对事故负有一定的综合监管责任。建议由大冶市安全生产委员会办公室给予通报批评。
（五）建议给予行政处罚的单位
华鑫公司未认真落实企业安全生产主体责任，职工安全教育培训和现场安全管理不到位，对事故负有责任。建议由大冶市应急管理局依法给予行政处罚。
（六）其他建议
建议金湖街道就安全生产专项整治三年行动工作不深入，安全监管工作存在短板，辖区金属冶金企业连续发生生产安全事故的问题向市政府作出深刻检查。
六、防范措施及建议
（一）华鑫公司要严格落实安全生产企业主体责任。一是切实提高思想认识，在公司管理层中牢固树立安全生产红线意识和底线思维,严格履行“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的“三管三必须”原则。二是要完善相关安全管理制度和操作规程，提高制度和规程的可操作性与执行率。三是要切实加强安全教育培训，切实增强职工安全意识、提高防范事故风险的安全技能。四是要提高作业环境安全管控水平，对料仓口等可能造成人身伤亡事故的危险作业场所，应安装视频监控，远程有效观察和监督处理生产异常情况；对料仓口等危险作业场所，应现场张贴“禁止入内”、“禁止踩塌蓬料”等有效和有针对性的安全警示标识，现场张贴如何处理蓬料的操作规定及安全注意事项，给操作人员作出必要的提示与警示。五是加大安全设备设施投入，提高作业场所本质安全，实现机械化减人目标。六是聘请专家对公司生产工艺、设备、设施进行拉网式、全覆盖的安全诊断。
（二）金湖街道要按照安全生产“属地管理”原则，加大对辖区内企业的安全管理，督促企业落实安全生产责任制、安全管理制度和安全操作规程，深入开展企业隐患排查治理工作，消除各类事故隐患。
（三）大冶市应急管理局加强执法检查力度，加大对工贸行业的执法检查，督促企业和企业安全管理人员切实履行主体责任，切实做到既要保生产、也要保安全，对安全体系不明晰，安全管理责任不落实的企业和个人，要坚决予以处罚，倒逼企业落实安全生产主体责任，彻底消除事故苗头。
大冶华鑫实业有限公司“10·22”坍塌事故调查组
2021年12月20日
