2021年10月18日14时30分许，大冶市新冶特钢有限责任公司一名员工在烧结车间五楼发生煤气中毒，经送往大冶市人民医院抢救，于15时左右抢救无效死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》等相关法律法规规定，经市政府同意，成立了由市应急管理局牵头，市纪委监委、市公安局、市总工会、市经信局等单位参加的大冶市新冶特钢有限责任公司“10·18”一般中毒事故调查组，全面负责事故调查工作。同时，聘请专家对该起事故进行了技术鉴定。
调查组遵照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证、专家分析论证和技术鉴定等大量工作，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质及相关人员的责任，同时提出了对相关责任人员的处理意见和预防同类事故重复发生的措施，现将有关情况报告如下：
一、基本概况
（一）事故发生单位基本情况
大冶市新冶特钢有限责任公司（以下简称新冶公司），2000年4月6日注册成立，类型为股份有限公司（自然人投资或控股）；持有大冶市市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码914202817146489680；公司住所：湖北省大冶市金湖马叫，法定代表人徐文平。公司经营范围：一般项目：无缝钢管制造；房屋出租；管坯销售；棒材销售；棒材加工（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。该公司于2020年5月9日取得压力管道元件制造《特种设备生产许可证》（编号：TS2742109-2024)，许可项目为压力管道管子（B），有效期至2024年5月2日。
新冶公司是大冶市招商引资引进的、通过竟拍原大冶钢铁厂破产资产组建而成的一家民营冶金冶炼特钢企业，主要产品是无缝钢管和钢坯，根据工艺流程设置炼铁厂、炼钢厂、无缝钢管厂、棒材厂、制氧厂，管理部门设置安全部、财务部、人事部等。公司现有职工1800余人，总经理陈宝锋、安全总监余全刚、生产副总经理刘祥胜、安环部长冯文灿，公司成立了新冶特钢安全生产委员会，设立安全管理机构（安全部），各分厂设立安全科，现有专职安全管理人员23人，总经理陈宝锋持有《安全生产主要负责人资格证》，炼铁厂厂长许先华、炼铁厂安环科长冯庭庆均持有《安全管理人员资格证》。
（二）事故相关单位
大冶市钰创劳务服务有限公司（以下简称钰创公司），2020年8月17日注册成立，类型为股份有限公司（自然人投资或控股）；持有大冶市市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码91420281MA49JHRA6F；公司住所：湖北省黄石市大冶市金湖街道办事处畈陈村李贵三湾134号，法定代表人崔春记。公司经营范围：劳务分包服务；劳务咨询服务。（以上不含劳务派遣）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）（涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营）
钰创公司承包新冶公司炼钢厂烧结车间劳务的生产与管理人员共127人，其中皮带运行班组人数35人/班（两班倒）、其他运行班组15人/班（两班倒）、机电维修21人、管理人员5人，未单独设立安全生产管理机构，配备有兼职管理安全员4人；车间生产主要负责人员为车间主任陈成林、生产主任翟配锋、设备主任秦勃、安全主任贺中华，以上安全管理人员均未持有安全管理人员资格证书。
（三）劳务承包情况
2018年9月，崔春记以“大冶市钰晟劳务服务有限公司”的名义开始承包新冶特钢烧结车间劳务工作，承包合同一年一签；2020年8月，崔春记重新成立钰创公司（大冶市钰创劳务服务有限公司），继续承包此劳务工作。
2020年11月18日，发包方新冶公司（甲方）与承包方钰创公司（乙方）签订的《烧结劳务承包商务协议》，劳务内容：乙方组织生产所需的管理、技术、操作、维修人员等，按照甲方下达原料配比指标为甲方生产合格的烧结矿；劳务范围：从原料上料开始，烧结料场原料受料地坑至筛分室下C-3皮带尾轮（不包含C-3皮带）结束；劳务期限：从2020年10月26日至2021年10月25日止；乙方的权力和义务：乙方自主组织劳务人员，人员素质必须符合岗位要求；乙方自主负责对劳务人员进行培训；乙方劳务人员的劳保用品由乙方自备。
2020年11月30日，新冶公司（甲方）与钰创公司（乙方）签订的《烧结劳务承包安全管理协议》，第二条安全设施和作业条件第（一）款甲方应当为乙方提供安全生产所必要的作业条件，并告知乙方作业过程中可能存在的危险有害因素，以及在紧急情况下应当采取的应急措施，对乙方进行安全交底；第（二）款乙方应制定所承接劳务用工的安全管理措施并严格执行。第三条安全教育与培训第（一）款乙方应当按照相关法律、法规的规定对从业人员进行安全教育培训，掌握安全生产知识、操作技能和应急逃生知识。第六条违约责任第（二）款乙方劳务人员在协议期间发生的人身伤害事故，由乙方负责赔偿。工作中，烧结车间安全工作由炼铁厂安环科监督与管理。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过。2021年10月18日早7:00，钰创公司乙班工长刘小平组织召开班前会，安排巡视各岗位设备及卫生情况，讲述安全常识和交代安全注意事项，会后各自回到岗位开展工作，上午各岗位生产工作一切正常。13：45左右，钰创公司中控工刘文龙发现主控室煤气终端报警仪报警，显示烧结平台五楼煤气浓度（130ppm-140ppm）超高报警，随即使用对讲机通知乙班工长刘小平。大约5分钟后，刘小平来到主控室查看报警情况，并立即带上煤气报警仪去现场查找煤气报警原因。后约7、8分钟后，因外部煤气浓度高，刘小平和钰创劳务看火班长宋勇进回到主控室，通知中控工刘文龙于14：00停料并关停煤气快速切断阀停机，同时用对讲机通知现场人员撤离。14：07，现场煤气浓度降低，清点人数时不见五楼的钰创公司梭布岗位工丁建勇；刘小平在主控室使用对讲机呼叫丁建勇，没有应答，刘文龙给丁建勇打电话也没有接听。14：12左右，刘文龙、宋永进和刘海平立即带煤气报警器寻找到五楼平台，发现丁建勇倒在五楼辅二皮带西侧人行通道中上部地面，后脑着地、面部朝上，脸色有些红润，便携式煤气报警器丢在一旁的辅二通廊地面。
（二）事故抢救情况。发现倒地的丁建勇后，刘小平等立即将丁建勇抬至烧结机4楼、主控室旁平台处，宋勇进对其进行胸部按压，同时通知钰创公司车间主任陈成林。刘文龙从主控室拿来氧气袋和担架，路过的钰创公司加水工黄开云一同将丁建勇又转移抬至一楼通风处，继续进行心肺复苏和吸氧抢救并拨打了120；随后陈成林等人员赶到，安排公司车辆将丁建勇送大冶市人民医院抢救，送医车辆在蓝天物流园处与120急救车相遇，其后一同前往医院。15:05分，医院宣布丁建勇经抢救无效死亡。
（三）应急救援评估情况。发现丁建勇失联后，钰创公司立即组织人员进入现场寻找丁建勇，找到丁建勇后，安排车辆将丁建勇送往大冶市人民医院抢救。
2021年10月18日15:06时许，新冶公司负责人电话报告事故后，金湖街道党委政府负责人、分管负责人及相关安监办人员、大冶市应急管理局工作人员迅速赶至现场，指导企业做好善后相关处置工作，未发生次生事故。有关部门及当地政府应急反应迅速，响应及时，程序合法。
（四）善后处理情况。事故发生后，新冶公司成立专班，积极做好死者家属善后赔偿协商事宜，于2021年10月23日签订《死亡赔偿协议书》，死者家属得到赔偿，10月26日死者尸体火化，没有出现上访现象。
（五）事故造成人员伤亡和直接经济损失情况。事故造成1人死亡，死者丁建勇，男，52岁，湖北省鄂州市鄂城区汀祖镇人。事故直接经济损失118万元。
三、事故原因和性质
（一）直接原因分析
安全设备设施（安全附件）没有及时检查维护，造成煤气支管泄爆膜破裂，泄漏的煤气在厂房内扩散，穿过四楼与五楼之间的隔墙孔洞进入五楼梭布平台区域;五楼辅二皮带岗位工丁建勇在接到自身所携带的便携式煤气报警仪报警提示后，安全意识不强，未及时与主控室沟通，盲目选择逃生线路，最终导致CO中毒，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因分析
1、设备维护管理不到位。新冶公司和钰创公司承包的烧结车间负责设备维修管理人员没有按照公司制定的设备设施检修、维修安全管理制度，定期检修、维修安全设备设施，致使烧结车间煤气支管泄爆膜超期使用，日久腐蚀后边缘开裂，造成安全隐患，这是造成事故发生的间接原因之一。
2、企业对事故的应急处置不当。从发现煤气泄漏报警（13：45左右）到关断煤气停机（14：00左右），以及现场寻找到当事人（14：12左右），再到将当事人送往大冶市人民医院抢救（14：39左右），事故处理与救援时间耽搁较长，当事人处于煤气浓度较高（大于100ppm）危险境地的时间较长，对其中毒程度的加深有一定影响。
3、作业现场监测覆盖不到位。一是四楼、五楼区域固定式煤气检测报警装置监测覆盖范围不全，不能全面、及时有效反应煤气泄漏异常情况；二是现场视频监控不足，不能全面监控、及时发现和处理危险与异常情况。
4、安全教育培训工作不到位。当事人经过入厂岗前安全教育培训，但就本次事故现场的情形看，其应携带联络工具（对讲机等）进行应急联络的安全意识不强，本应学会使用和及时观察所携带煤气报警仪的功能与状态，及时发现异常并逃生等能力不足，安全教育培训工作不扎实、效果不佳。
5、外包单位安全管理不到位。在日常生产中，新冶公司对外包单位的管理不足，将外包队伍安全管理纳入到本企业安全管理范畴力度不足。新冶公司虽然制订了《隐患排查管理制度》《安全生产检查制度》《外委单位安全管理制度》《现场安全管理制度》《特种设备安全管理制度》等相关安全生产规章制度，但未严格执行，针对外包车间既没有设备的检修计划也不能提供相应的设备检修台账，设置的制度不能落到实处。
四、事故性质
经调查认定，新冶公司“10·18”一般中毒事故是一起生产安全责任事故。
五、责任划分及处理建议
（一）建议不予追究责任的人员
丁建勇，男，52岁，钰创公司职工，烧结车间辅二皮带岗位工，对作业环境存在的危险因素认识不足，应急联络意识不强，发现异常并逃生等能力不足，对事故负有责任。鉴于本人已在事故中死亡，责任免予追究。
（二）给予行政处罚的人员
1、陈宝峰，男，35岁，中共党员，新冶公司总经理，全面组织新冶公司工作，安全生产第一责任人。未依法认真履行企业主要负责人安全管理职责，未对公司实施有效安全管理，未严格督促落实公司相关管理规定，未有效对公司内外包单位的安全生产工作进行有效统一协调、管理，对事故负有领导责任。建议由大冶市应急管理局依法给予行政处罚。
2、崔春记，男，44岁，钰创公司法人代表，为该公司主要负责人，安全生产第一责任人。任职期间未履行安全生产法定职责，安全风险分级管控和隐患排查治理工作未得到有效实施，对公司安全生产疏于管理，职工安全教育培训和隐患排查治理不到位，事故应急处置滞后，对事故负有领导责任。建议由大冶市应急管理局依法给予行政处罚。
（三）建议责成企业给予处理的人员
1、于全刚，男，38岁，新冶公司安全总监，负责公司日常安全管理工作。任职期间未认真履行安全管理工作职责，未有效督促落实公司的相关管理规定，安全隐患排查工作不力，安全教育培训不到位，对事故负有管理责任。建议由新冶公司根据公司相关管理规定进行处理。
2、冯文灿，男，63岁，新冶公司安全部长，负责统筹安排公司安全生产工作。任职期间未认真履行安全管理工作职责，对公司内外包单位管理、安全教育培训不到位，隐患排查治理工作不到位，对事故负有管理责任。建议由新冶公司根据公司相关管理规定给予严肃处理，并由大冶市应急管理局提请发证机关依法撤销安全管理人员资格。
3、冯庭庆，男，59岁，中共党员，新冶公司炼铁厂安全科科长。对劳务分包作业人员安全教育培训不到位，隐患排查治理不到位，对作业现场安全管理不到位，对事故负有管理责任。建议由新冶公司根据公司相关管理规定给予严肃处理，并由大冶市应急管理局提请发证机关依法撤销安全管理人员资格。
4、张伟详，男，40岁，新冶公司炼铁厂设备科科长，分管设备维修工作，未认真履行工作职责，设备定期检查、维修、保养、更换不到位，不能胜任本职工作，对事故负有重要责任。建议由新冶公司根据公司相关管理规定调离现工作岗位、并给予严肃处理。
5、陈成林，男，58岁，钰创公司烧结车间主任，负责驻新冶公司炼铁厂烧结车间生产，主持全面工作，未认真履行职责，安全培训和隐患排查治理不到位，对作业现场安全管理不到位，事故应急处置工作不到位，对事故负有管理责任。建议由钰创公司根据公司管理规定给予免职处理。
6、秦 勃，男，51岁，钰创公司设备主任，驻新冶公司炼铁厂烧结车间设备主任，负责对烧结车间里的设备、设施进行日常检修、巡查及定期保养工作。其未认真履行工作职责，隐患排查治理不到位，设备定期检查不到位，不能胜任本职工作，对事故负有重要责任。建议由钰创劳务根据公司相关管理规定给予辞退处理。
（四）对监管人员处理建议
1、黄咸进，男，44岁，中共党员，大冶市金湖街道办事处应急办副主任，分管金湖街道地面企业安全监管。对企业安全隐患排查治理不细致，未有效督促企业排查整治风险隐患，督促指导落实企业安全生产主体责任不到位，对事故负有一定的监管责任，建议由金湖街道办事处党工委对其进行工作约谈。
2、彭 智，男，50岁，市经信局产业发展股负责人。负责工业领域行业管理和产业发展指导，工业冶金企业的安全督导工作。督促企业防范风险隐患的能力不足，对事故负有一定的行业监管责任。建议由大冶市安全生产委员会办公室给予通报批评。
3、朱晓飞，男，50岁，中共党员，大冶市应急管理局工商贸安全监督管理股股员，督促企业防范风险隐患的能力不足，对事故负有一定的综合监管责任。建议由大冶市安全生产委员会办公室给予通报批评。
（五）给予行政处罚的单位
1、新冶公司未认真落实安全生产主体责任，安全管理制度和设备管理制度执行不到位，隐患排查工作不细致不全面，有毒有害介质管道及其安全附件未定期检查、维修和更换，导致煤气支管泄爆膜腐蚀后边缘开裂这一隐患没有得到有效的管控和治理，对劳务分包队伍资格把关不严，对劳务分包公司主要负责人、安管人员无证作业行为放任不管，安全以包代管，对事故负有责任。建议由大冶市应急管理局依法给予行政处罚。
2、钰创限公司不具备从事新冶公司烧结车间作业的安全条件，未设置和配备与炼钢烧结作业相匹配的机构和专职安全生产管理人员，未建立隐患排查和风险分级管控制度，事故应急处置工作滞后，设备维护保养不到位，安全教育培训工作存在漏洞，职工凭经验做事现象普遍，对事故负有责任。建议由大冶市应急管理局依法给予行政处罚。
（六）其他建议
1、金湖街道,落实属地管理责任不到位，督查指导新冶公司落实安全生产主体责任不力，责令金湖街道向大冶市人民政府作出书面检查。
2、大冶市经信局，落实行业管理责任不到位，督查指导新冶公司落实安全生产主体责任不力，责令大冶市经信局向大冶市人民政府作出书面检查。
3、大冶市应急局，落实综合管理责任不到位，督查指导新冶公司落实安全生产主体责任不力，责令大冶市应急局向大冶市人民政府作出书面检查。
六、事故防范和整改措施
该起事故的发生，暴露出我市钢铁冶金企业设备管理上存在安全监管盲区、外包队伍管理人员从业素质低等突出问题。为深刻汲取事故教训，进一步强化钢铁冶金企业设备和外包队伍安全管理，提出如下措施建议：
（一）新冶公司要严格落实企业主体责任，进一步完善安全管理机制，细化安全工作措施，明晰安全责任分工，确保安全责任层层压实、人人有责；进一步加强设备安全管理，建立健全设备设施隐患排查制度，及时维护、更换、淘汰老旧设备设施；进一步加强公司内外包队伍安全管理，抬高生产和作业准入门槛，严格审查外包队伍的准入资格，适时清退无资质、无安全管理队伍、无工程技术人员的外包施工队伍和相关劳务单位，不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人；进一步加强对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改，确保生产安全；进一步增加厂区视频监控、气体检测仪等监测、监控设施，利用先进技术措施提高企业本质安全水平。
（二）钰创公司要认真落实企业安全生产主体责任，建立健全并落实安全生产的各项规章制度，设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员，配足配实与生产相匹配的专业工程技术人员，提高安全技术管理水平；加强安全设备设施的定期维护管理；加强作业人员安全教育培训，提高作业人员的安全意识和岗位安全操作技能知识，改善并提升安全基础条件。
（三）金湖街道要按照安全生产“属地管理”原则，加大对辖区内冶金冶炼企业的安全监管，检查并督促企业落实安全生产责任制、安全管理制度和安全操作规程；制止和纠正企业安全以包代管、包而不管等转嫁安全风险行为；督促企业不断加大安全投入，认真扎实开展三级安全教育培训，配强配足安全管理和专业技术人员，有针对性开展专项事故应急救援演练，强化现场安全管理，深入开展安全隐患排查治理工作，及时消除各类重大风险和事故隐患，促进辖区内安全生产形势根本好转。
（四）大冶市经信局、大冶市应急局要按照安全生产“三个必须”要求，牢固树立红线意识和底线思维，深刻吸取事故教训，加强冶金企业安全监管，严格落实监管责任，有针对性指导企业更换老旧设备，做好设备设施安全管理，防控各类事故风险和隐患，推进全市工贸企业安全生产工作趋好向稳发展。
大冶市新冶特钢有限责任公司“10·18”一般中毒事故调查组
2021年12月20日
