2021年8月21日14时30分许，大冶市胜灵生物工程有限公司发生一起灼烫事故，造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》等相关法律法规规定，经市政府同意，2021年8月23日成立了由市应急管理局牵头，市纪委监委、市公安局、市总工会等单位参加的大冶市胜灵生物工程有限公司“8·21”一般灼烫事故调查组，全面负责事故调查工作。同时，聘请专家对该起事故原因进行技术鉴定。
调查组遵照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证、专家分析论证和技术鉴定等大量工作，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质及相关人员的责任，同时提出了对相关责任人员的处理意见和预防同类事故重复发生的措施，现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位概况
大冶市胜灵生物工程有限公司（以下简称胜灵公司），2006年9月26日注册成立，为股份有限公司（自然人投资或控股）；持有大冶市工商行政管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码91420281793263774L；公司住所：大冶市灵乡镇灵成工业园。经营范围：制造、销售硫酸锰及聚合硫酸铁系列化合产品，货物进出口业务。
该公司所属行业分类为无机盐制造，行业代码为C类2613，现有员工22人，企业法定代表人江月红，实际控制人单丙利，主要负责人（总经理）单丙政，安全负责人付绍干，专职安全管理员2人。单丙政、付绍干均取得《安全生产知识与管理能力考核合格证》。
（二）事故地点概况
事故发生在胜灵公司制液车间硫酸锰制液槽液下泵升降电动（可手拉）葫芦电源维修现场。
二、事故经过和应急救援处置情况
（一）事故经过
2021年8月19日，因制液车间制液槽液下泵异常、硫酸计量液位模糊、压滤洗渣岗位管道破裂、烘干系统异常等故障，胜灵公司决定从8月21日至8月23日停产检修3天，并下达了停产检修计划，计划包括“制液岗位打料液下泵及电动葫芦整改检修”工作内容。
8月21日7时30分许，生产经理蔡龙根据生产设备检修要求分配工作任务，安排维修工闻良芝、何运民进行制液车间检修工作，制液班长陈新明现场安全监护，制液操作工左立群配合；作业人员上午完成了制液槽旁真空罐管道的更换。13时30分许，作业人员继续上班，开始时何运民站上架设于制液槽液下泵升降口旁的人字梯上，对其上方的电动葫芦电源进行检修，陈新明扶梯，闻良芝在地面维修电动葫芦遥控线，左立群在地面打杂；何运民拆开电动葫芦电源线从人字梯上下至地面检查时，陈新明离开了制液车间；当何运民再次站上人字梯接线时，左立群扶持人字梯。14时30分许，电动葫芦故障维修任务基本完成，何运民站在人字梯上感觉有晃动，便下意识的抓住电动葫芦的支撑支架，并向制液槽望去，发现左立群已跌落至制液槽中。
（二）应急救援处置情况
发现左立群跌落入制液槽后，何运民立即从人字梯上下来呼救，现场两名同事立即向制液槽放下电缆，奋力将左立群救起，往其头部泼洒桶装矿泉水紧急施救。此时，左立群全身沾满污泥，手部脱皮较严重，坐在制液槽边缘的台子上一直眨眼，脑袋四处张望，施救人员问其“有事吗？”，他回答“没事”。闻讯赶来的生产经理蔡龙于14时35分打120急救电话，同时向总经理单丙政报告情况。为了争取时间，120未到来之前，胜灵公司安排车辆将伤者护送至灵乡镇卫生院，医护人员输液抢救，左立群因伤势过重，14时48分，经医院抢救无效死亡。
（三）应急救援评估情况
事故发生后，何运民立即组织现场人员对左立群进行施救，第一时间将左立群从制液槽里救起，现场采取紧急施救措施后公司安排车辆将伤者送往灵乡镇卫生院抢救。
胜灵公司向灵成工业园电话报告事故后，灵乡镇党委政府主要负责人、分管负责人及工业园管委会相关负责人第一时间赶至现场，指导企业做好善后相关处置工作，未发生次生事故。
在应急处置方面，当地政府应急反应迅速，响应及时，程序合法，处置得当。
（四）事故善后工作情况
事故发生后，胜灵公司积极做好了死者家属善后赔偿协商事宜，签订了调解协议书，死者家属得到赔偿，没有出现上访现象，社会稳定。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
该起事故造成1人死亡。死者：左立群，男，62岁，大冶市茗山乡西洪村聂家湾十四组村民；2020年10月确诊有高血压、糖尿病，2021年4月高血压复发就医；现为胜灵公司制液操作工，经胜灵公司三级安全教育培训并考试合格。事故直接经济损失120万元（见附件1）。
（六）事故信息报告情况
8月21日15时许，胜灵公司单炳政向灵成工业园管委会宋进朋主任电话报告了事故，接报后，宋进朋立即赶往灵乡卫生院，并在去往卫生院的路上先后向灵成工业园管委会的李旭明、卢建良和应急办的周介和电话报告了事故情况。15时20分许，灵乡镇党委政府主要负责人及分管负责人到达了灵乡镇卫生院指导救援工作。
8月21日17时43分许，灵乡镇政府向大冶市维稳办公室报告了《关于左立群非正常死亡的报告》。
8月21日18时48分许，市委总值班室电话通知市应急管理局核实事故情况并上报，19时26分许，相关人员迅速赶赴事故现场调查核实情况，并于20时口头向黄石市应急管理局报告了事故情况。
8月21日23时30分许，市应急管理局收到灵乡镇政府《关于左立群非正常死亡的报告》书面报告，23时40分许，市应急管理局向黄石市应急管理局书面报告了事故情况。
三、事故发生的原因分析
（一）直接原因
当事人安全意识不强，对制液槽液顶部的液下泵升降口区域有空隙且未设置牢固的盖板或护栏，存在可能跌落的风险认识不足、防范不力，意外跌落入具有一定温度（60℃）和较强酸性（HP值3.5-4）的制液槽内，被灼烫受伤经抢救无效死亡。
（二）间接原因
一是安全管理制度执行不严格。用工管理制度执行不严，违章招聘使用超龄和有基础病史的人员；对当事人有基础病史和工作中可能出现身体不适的情况、以及其自我保护的意识和能力降低的情况没有被及时发现和得到帮助。
二是隐患排查治理不到位。《设备维护检修规程》要求采取“检修作业现场存在的危险因素和可能出现的问题进行辨识并制定相应的措施”、“对检修现场的梯子、盖板等进行检查，确保安全”等措施，但施工现场风险隐患排查不到位。
三是安全教育培训工作不扎实。当事人虽然经过胜灵公司三级安全教育培训并考试合格，但当事人安全意识与安全技能还不能满足生产安全要求。
四、事故性质
经调查认定，胜灵公司“8·21”一般灼烫事故是一起生产安全责任事故。
五、责任划分及处理建议
（一）建议给予行政处罚的单位
胜灵公司未认真落实企业安全生产主体责任，作业人员培训和作业现场隐患排查不到位，现场安全监护缺失，对事故负有责任。建议由大冶市应急管理局依法给予行政处罚。
（二）免于追究责任的人员
左立群，男，62岁，胜灵公司制液操作工，年龄较大且在自知有高血压、糖尿病等基础病史的情况下，仍然参与风险较高的的岗位工作，在天气温度（33℃）较高的环境中，自我保护的意识和能力较低，对作业环境存在的危险因素认识不到位，以致作业过程中坠落至制液罐，对事故负有直接责任。鉴于本人已在事故中死亡，责任免予追究。
（三）给予行政处罚、处理的相关人员
1、单丙政，男，51岁，胜灵公司主要负责人（总经理），负责公司全面工作。未认真履行工作职责，未对该公司实施有效安全管理，未有效开展隐患排查治理，对事故负有领导责任。建议由大冶市应急管理局依法给予行政处罚。
2、付邵干，男，56岁，胜灵公司安全负责人，负责公司安全生产工作。未认真履行工作职责，聘请安排不符合岗位要求的人员从事危险作业，安全教育培训、隐患排查治理不到位，对事故负有领导责任。建议由胜灵公司根据该公司规定给予处理。
3、蔡龙，男，44岁，胜灵公司生产经理，负责公司生产工作，对检修作业现场安全防范措施落实不到位，未实施有效现场管理，对事故负有领导责任。建议由胜灵公司根据该公司规定给予处理。
4、陈新明，男，58岁，胜灵公司制液车间班长，负责制液车间生产工作，未认真履行工作职责，对作业现场安全监督不到位，对事故负有领导责任，建议由胜灵公司根据该公司规定给予处理。
5、李旭明，男，49岁，时任大冶市灵乡镇党委委员、副镇长，负责灵成工业园管委会全面工作，未及时督促企业按照相关规定向主管部门报告事故情况，对事故迟报负有领导责任，建议由市安委办给予通报批评处理。
（四）属地党委政府迟报事故处理
灵乡镇党委政府开展安全生产专项整治三年行动工作不深入，督促胜灵公司开展隐患排查治理工作不彻底，对事故负有监管责任，同时，事故发生后未按规定及时上报事故。责成灵乡镇党委政府向大冶市政府作出深刻检查。
六、防范措施及建议
（一）胜灵公司要严格落实企业安全生产主体责任，加强对生产现场隐患排查治理，及时消除各类事故隐患，提高企业本质安全管理水平。结合本起事故开展警示教育，举一反三，开展一次全方位隐患排查治理，确保生产现场作业环境本质安全。
（二）胜灵公司要扎实开展安全教育培训。针对不同岗位、不同工种和不同年龄的人员，开展有针对性的教育培训，注重时效，以切实增强其安全意识，提高其安全技能。
（三）胜灵公司要严格执行本公司《劳动用工及职业健康管理规定》等安全管理制度，把好选人用人入厂关，严格控制超龄人员，特别是要杜绝使用基础疾病比较严重的人员，要定期对员工开展身体健康检查。
（四）灵乡镇政府要严格落实安全生产“属地管理”原则，加大对辖区（行业内）企业的安全生产监督管理，强化重点行业领域风险隐患排查治理，加强对信息报告工作的组织领导，切实履行信息报告主体责任，明确职责分工，层层压实到人。推动党委政府安全生产领导责任和部门监管责任有效落实，坚决扛起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。
大冶市胜灵生物工程有限公司“8·21”一般灼烫事故调查组
2021年10月13日
