2021年6月22日8时20分许，黄石汇鑫矿业有限公司+195m中段发生一起冒顶片帮事故，造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》等相关法律法规规定，经市政府同意，成立了由市应急管理局牵头，市纪委监委、市公安局、市总工会、市自然资源和规划局等单位参加的黄石汇鑫矿业有限公司“6·22”一般冒顶片帮事故调查组，全面负责事故调查工作。同时，聘请专家对该起事故原因进行了技术鉴定。
调查组遵照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证、专家分析论证和技术鉴定等大量工作，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质及相关人员的责任，同时提出了对相关责任人员的处理意见和预防同类事故重复发生的措施，现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位概况
黄石汇鑫矿业有限公司（以下简称汇鑫公司）于2002年4月22日注册成立，为有限责任公司，法定代表人彭树文，公司住所大冶市大箕铺镇石家堍村马石头组，持有大冶市工商行政管理局颁发的《营业执照》，信用代码91420281737922843C，公司经营范围：开采方解石；销售硅灰石、方解石、膨润土、珍珠岩、橄榄岩、冰洲石。
汇鑫公司是一家民营非金属地下矿山企业，开采矿种为方解石，生产规模为12万吨/年，生产标高为+175m至+275m，《采矿许可证》有效期为2018年5月2日至2023年6月8日；《安全生产许可证》有效期为2019年9月23日至2022年9月22日。劳动组织形式为白天一班制。
（二）事故发生地点概况
事故发生地点：汇鑫公司石家堍方解石矿+195m中段2#采场。
2016年10月，武汉理工大设计研究院有限公司编制的《黄石汇鑫矿业有限公司石家堍方解石矿Ⅱ矿体地下开采安全设施设计（变更）》中明确：该公司采矿方法为无底柱浅孔留采矿法，采场结构参数为中段高度20m，矿房宽10m，间柱8m，顶柱5m。
在日常监管中发现汇鑫公司+195m中段上端距地表太近，设计没有设置专门回风巷道，利用上盘平巷回风。因考虑到该公司平时采矿过程中采场通风困难，汇鑫公司与原设计单位联系，进行了优化采矿设计。2021年3月，武汉理工大设计研究院有限公司编制了《黄石汇鑫矿业有限公司石家堍方解石矿Ⅱ矿体地下开采相关问题论证说明》，对+195中段采场布置和结构参数进行优化调整：“在现状情况下先进行拉底（高度2.5-3m）,然后挑顶压矿（高度2.5-3m），最大回采高度6m”。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2021年6月22日上午7时许，带班矿长李敏幸组织当班钻工林祖富和李求旭、安全检查工马先航、电工许世军召开班前会，布置当班排险生产任务、交代安全注意事项，生产矿长欧阳德恩参加。7时30分许，班前会结束，马先航和许世军为一组检查巷道的安全和电路的维修；李敏幸带领林祖富和李求旭为一组，欧阳德恩随同，对+195m中段2#采场进行排险，为出矿做准备。
8时许，李敏幸一行来到2#采场东面出矿口，李敏幸和欧阳德恩开始安全确认工作，林祖富和李求旭就在采场旁边的巷道牵拉风管和照明电线。此时李敏幸在出矿口观察到采场中部顶板有一处裂隙，裂隙边沿有一块岩石不安全，安排欧阳德恩在采场出口帮忙照明，自己进采场将不安全的岩石排除。8时20分许，李敏幸站在2#采场中部存留矿堆上，使用1.5m长的撬杠，将其斜前方裂隙边沿不稳定的岩石撬落，突然与所撬岩石相邻的、其头顶正上方的一块岩石也随之冒落，砸到李敏幸的头部致其受伤倒在岩石堆上。
（二）事故救援情况
事故发生后，欧阳德恩立即安排林祖富出硐报告情况，自己同李求旭上至矿堆将李敏幸抬出2#采场至+195m运输巷，在硐外救援人员没有到达之前，李求旭背起李敏幸往平硐口方向赶赴约30m距离时，遇见进硐救援的皮卡车；8时35分许，李求旭连同皮卡车的司机一起将李敏幸抬上皮卡车送往大冶市人民医院抢救。9时30分许，经抢救无效死亡。
接到事故报告后，汇鑫公司法定代表人彭树文于10时许分别向大箕铺镇安监办、市应急管理局报告事故情况。
（三）应急救援评估情况
事故发生后，欧阳德恩立即组织现场人员对李敏幸进行施救，安排车辆将李敏幸送往大冶市人民医院抢救。
2021年6月22日10时01分，接到黄石汇鑫矿业有限公司负责人彭树文电话报告后，大冶市应急管理局、大箕铺镇政府人员第一时间赶至现场，要求矿山立即撤离矿山井下所有作业人员，启动相关善后处置工作，没有发生次生事故。
在应急处置方面，有关部门及当地政府应急反应迅速，响应及时，程序合法，处置得当。
（四）善后处理情况
事故发生后，汇鑫公司成立专班，积极做好死者家属善后赔偿协商事宜，于2021年6月26日签订了《调解协议书》，死者家属得到赔偿，没有出现上访现象，社会稳定。
（五）事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡。死者李敏幸，男，42岁，浙江省苍南县南宋镇杨丰村人。事故直接经济损失177万元。
三、事故发生的原因分析
（一）直接原因
死者李敏幸作为带班矿长和当班排险作业人员，不熟知矿体特征、围岩岩性，对潜在的顶板冒落风险辨识不足，未分析评估2#号采场顶板裂隙处围岩均处于不稳定、不安全状态，缺乏断层、裂隙、破碎带等特殊地段排险处置经验，排险过程站位不当，避让不及，导致其头顶围岩被带动冒落砸中头部受伤死亡。
（二）间接原因
1、隐患排查与风险分级管控不到位。2#采场顶板有裂隙，岩石不连续，所开采的矿石大都一面或两面显现泥土，汇鑫公司对这种采场岩石存在不稳定和随时都有可能冒落的风险辨识不足、隐患排查不到位，公司分级管控不到位，以致于作业人员对岩石冒落防范意识不强、措施不力。
2、安全教育培训不到位。汇鑫公司的《排险工安全生产责任制》等规章制度比较健全，当事人通过了三级安全教育培训合格，但当事人及其当班人员，未熟练掌握矿山安全规程要求与岗位安全操作技能，以致于当事人存在违章操作、冒险作业的现象。
3、现场安全监护不力。生产矿长欧阳德恩负责当事人排险作业的照明与安全监护，对现场存在的风险和作业的危险性预判不足，没有及时制止和纠正李敏幸的站立位置，未采取临时支护措施。
4、技术人员配备不足。汇鑫公司没有配备专业技术人员，与湖北中陆设计院签订有矿山技术服务协议，约定每月定期服务1次。懂专业技术的安全总监于2021年5月28日离职，该公司在发生事故前无人熟知特殊地段顶板的排险处置方法和安全技术措施。
四、事故性质认定
经调查认定，汇鑫公司“6·22”一般冒顶片帮事故是一起生产安全责任事故。
五、责任划分及处理建议
（一）给予行政处罚的单位
汇鑫公司未认真落实企业安全生产主体责任，存在安全管理人员配备、隐患排查与风险分级管控、安全教育培训、现场安全管理不到位，对事故负有责任。建议由大冶市应急管理局依法给予行政处罚。
（二）免予追究责任的人员
李敏幸，男，42岁，浙江省苍南县南宋镇杨丰村人。汇鑫公司生产副矿长，是事故发生当班的带班矿长，违章冒险作业，对潜在的冒落风险辨识不足，未按公司《安全检查工安全操作规程》《敲帮问顶作业操作规程》要求采取临时支护措施，排险过程站位不当，避让不及，导致顶部围岩被带动冒落砸中头部受伤死亡，对事故负直接责任。鉴于本人已在事故中死亡，免予追究责任。
（三）给予行政处罚、处理的人员
1、彭树文，男，43岁，汇鑫公司法定代表人，实际投资人，安全生产第一责任人。任职期间未认真履行主要负责人安全生产职责，安全总监离职缺位后未及时配备专职安全管理人员，未向主管部门报备安全管理人员，安全教育培训不到位，督促、检查安全生产工作不力，对事故负有重要领导责任。建议由大冶市应急管理局依法给予行政处罚，并提请依法撤销其安全生产主要负责人资格。
2、欧阳德恩，男，50岁，汇鑫公司生产矿长，负责矿山生产工作。任职期间未认真履行工作职责，对现场存在的风险和作业的危险性预判不足，未采取临时支护措施，没有及时制止和纠正排险人的站立位置，安全监护不力。对事故负有领导责任。建议由汇鑫公司依照公司规定予以处理，由大冶市应急管理局提请依法撤销其安全管理人员资格。
3、曹玮，男，58岁，大箕铺镇安全监管办公室副主任，中共党员，分管大箕铺镇辖区地下矿山安全监管工作。对分管矿山企业安全隐患排查治理工作抓得不深不细，对汇鑫公司安全监管不力，对事故负有监管责任。建议由大箕铺镇政府给予通报批评。
4、卢义全，男，53岁，市应急管理局矿山监管一股监管人员，负责民营非煤矿山企业安全监管工作。督促汇鑫公司安全隐患排查治理不到位，未责令企业对断层、裂隙、破碎带等特殊地段排险采取防范措施，对事故负有监管责任。建议由大冶市应急管理局给予通报批评。
（四）其他建议
大箕铺镇开展安全生产专项整治三年行动工作不深入，督促汇鑫公司开展隐患排查治理工作不到位，矿山安全监管还存在漏洞，对事故负属地监管责任。责成大箕铺镇政府向大冶市政府作出深刻检查。
六、事故防范和整改措施
该起事故的发生，暴露出我市非煤矿山领域部分企业不重视生产安全、职工存在安全意识不强、素质不高等问题。为深刻汲取事故教训，举一反三，消除“违章不一定出事，冒险不一定死人”的侥幸心理，进一步强化非煤矿山领域安全管理，提出如下措施建议：
（一）汇鑫公司要加强全员安全教育培训。努力提高领导层和管理层熟知会用矿山法律法规、安全规程及岗位操作规程，严格执行各项规章制度，杜绝违章指挥、违章操作、冒险蛮干等不安全行为；要不断增强员工的安全意识，提高对危险有害因素的辨识能力，会应对安全风险，会消除安全隐患，会自保互保。
（二）汇鑫公司要建立和完善企业风险分级管控和隐患排查治理机制。组织专家对生产工作中存在的危险有害因素重新进行全面辨识、分级与评估，建立风险分级管控清单，张贴告示全员学习并掌握。
（三）汇鑫公司要配足配实专业工程技术人员，提高安全技术管理水平。任何作业地点必须编制符合实际、切实可行的施工方案和安全技术措施，并组织作业人员学习掌握；遇到裂隙、断层和破碎带等特殊地质变化带时，必须健全完善安全技术措施，采取特殊措施加强顶板管理，禁止违章作业。
（四）汇鑫公司要添置凿岩台车、撬毛机等机械设备，提高机械化作业水平。汇鑫公司要加大安全投入，采购一批与矿山相匹配的凿岩台车、撬毛机等矿用采掘施工设备，大力开展机械化作业，减少人员进入采场或断层、裂隙、破碎带等特殊地段进行排险，防控顶板伤亡事故发生。
（五）大箕铺镇政府要按照安全生产“属地管理”原则，加大对辖区内非煤矿山企业的安全管理，检查并督促企业落实安全生产责任制、安全管理制度和安全操作规程；督促企业加强领导下井带班，加强现场安全管理，有针对性地开展安全教育培训，深入开展安全隐患排查治理工作，及时消除各类事故隐患，促进辖区内安全生产形势根本好转。
（六）市应急管理局要深刻汲取事故教训，全市通报事故情况，有针对性开展各类专项检查，加强矿山顶板、采空区管理，严厉查处各类违法违规行为，不断加强非煤矿山安全监管，防控各类事故风险和隐患。扎实推进地下矿山自动化、机械化建设，通过自动化撤人、机械化减人等手段改善提升矿山基本条件，强化本质安全，推进全市非煤矿山安全生产工作趋好向稳发展。
黄石汇鑫矿业有限公司“6·22”一般冒顶片帮事故调查组
2021年8月31日
