2021年6月11日17时许，大冶市腾祥钢结构有限公司在大冶华鑫实业有限公司清理炼钢厂主厂房顶棚天沟过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死伤。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关规定，市安委会于2021年6月12日成立了由市应急管理局牵头，市纪委监委、市公安局、市总工会、市经济和信息化局等部门单位组成的大冶市腾祥钢结构有限公司“6·11”一般高处坠落事故联合调查组，全面负责事故调查工作。同时，聘请专家对事故进行技术鉴定。
调查组遵照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过开展现场勘察、查阅资料、调查取证、专家分析论证和技术鉴定等大量工作，查清了事故发生的原因、分清了事故性质及相关人员的责任，同时提出了对相关责任人员的处理意见和预防同类事故重复发生的措施，现将调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位概况
大冶市腾祥钢结构有限公司（以下简称“腾祥公司”）于2019年3月14日注册成立，为有限责任公司，法定代表人刘萍。公司持有《营业执照》（统一社会信用代码：91420281MA4989Q49M），营业期限为长期，经营范围：钢结构制作、安装；水电安装；土建、土石方工程，家居装饰，园林绿化工程，公司住所：大冶市金湖街办钢铁厂小区19号。法定代表人刘萍未参与公司的具体经营管理活动，实际投资人为徐勇，现有员工6人。公司驻大冶华鑫实业有限公司工程项目经理为徐志涛。
（二）事故相关单位概况
大冶华鑫实业有限公司（以下简称“华鑫公司”，该公司前身为原大冶县钢铁厂，始建于1970年）于2003年4月14日注册成立，为其他有限责任公司，法定代表人刘桑田，总经理廖林杰。公司持有《营业执照》（统一社会信用代码：914202817476746016），有效期限为长期，经营范围：钢铁冶炼、钢材轧制和加工；销售金属、矿产品、冶金炉料、化工产品（不含危险化学品）；非金属矿产品加工；废钢废铁回收利用及销售；房屋场地租赁。公司现有员工2500人，成立了以总经理为主任的安全生产委员会，设置有安全部及各分厂安全科，配备专职安全管理人员25名，均持有相应的安全生产管理资格证。
（三）工程发包情况
2021年5月11日，甲方华鑫公司与乙方腾祥公司签订《工程施工合同》，工程名称：炼钢厂4项钢构维修工程，连铸副跨及出坯跨厂房天沟和屋面垃圾清理为该工程内容之一。5月14日，甲乙双方签订了《工程施工安全管理协议书》，项目名称：炼钢厂主厂房漏雨维修工程，工程范围和内容：主厂房修复及天沟、屋面垃圾清理。6月11日，甲乙双方相关人员审核后办理了《大冶华鑫实业有限公司高处作业许可证》（以下简称《高处作业许可证》）。工程合同金额31300元（其中天沟屋面清理项8500元），工程项目负责人为徐志涛，全面负责腾祥公司在华鑫公司作业现场的安全管理工作。
（四）事故地点概况
事故现场位于华鑫公司炼钢厂主厂房修氧枪跨屋顶屋面及其下方地面，该厂房屋顶屋脊呈东西方向布置，屋顶使用彩钢瓦沿屋脊向南北两侧铺设。屋顶屋脊北侧的彩钢瓦有浅蓝和灰色两种颜色，灰色彩钢瓦已使用时间较久，浅蓝色彩钢瓦更换后使用时间较短，厂房高度约28.5m。
二、事故经过和应急救援处置情况
（一）事故经过
2021年6月11日7时许，腾祥公司项目负责人徐志涛向华鑫公司申请办理了《高处作业许可证》，作业时间为2021年6月11日8时至6月11日18时，作业内容为华鑫公司炼钢厂主厂房屋面天沟清理。8时30分许，项目负责人徐志涛安排工作任务、交代安全注意事项后离开作业现场，赵志中、尹章龙、罗三学等4名施工人员在炼钢厂主厂房北边清理天沟。11时30分许，厂房北边屋面天沟清理完毕，施工人员下来吃午饭、休息。14时许，4名施工人员继续上至厂房屋面施工，徐志涛未随同至作业现场，华鑫公司炼钢厂安全员刘良才到现场巡查安全无异常情况后离开。17时许，厂房北边屋面天沟清理完毕，4名施工人员准备下班，尹章龙在前面沿着下面有檩条的彩钢瓦从西向东行走，罗三学跟随其后。罗三学为了抄近路，从西南往东北方向踩踏彩钢瓦行走，当其踩踏到底部没有檩条的灰色彩钢瓦时，突然彩钢瓦被踩破随后坠落至厂房地面。
（二）事故救援情况
事故发生后，尹章龙立即向徐志涛电话报告情况，屋面的其他人员快速下到厂房内寻找罗三学。炼钢厂内的作业人员发现有人从屋顶坠落，也分别向安全科报告，并逐级向华鑫公司安全总监报告情况。闻讯赶来的救援人员寻找到罗三学时，发现其躺在炼钢厂氧枪间天车备件区。17时26分许，华鑫公司安排公司救护车辆将罗三学送往大冶市人民医院抢救；17时40分许，经抢救无效死亡。
（三）应急救援评估情况
事故发生后，华鑫公司立即组织现场人员对罗三学进行施救，安排车辆将罗三学送往大冶市人民医院抢救。
2021年6月11日18时许，华鑫公司电话报告事故后，大冶市应急管理局工作人员第一时间赶至现场，指导企业做好善后相关处置工作，未发生次生事故。
在应急处置方面，有关部门及当地政府应急反应迅速，响应及时，程序合法，处置得当。
（四）善后处理情况
事故发生后，腾祥公司和华鑫公司成立专班，积极做好死者家属善后赔偿协商事宜，于2021年6月17日签订《调解协议书》，死者家属得到赔偿，没有出现上访现象，社会稳定。
（五）事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡。死者罗三学，男，50岁，系腾祥公司临时聘请工人，大冶市金山店白云村罗同仁老屋湾人。事故直接经济损失130万元（见附件1）。
三、事故发生的原因分析
（一）直接原因
作业人员罗三学安全意识淡薄，对踩踏屋面彩钢瓦存在的危险性认识不足，走捷径、抄近路，误踏老化和被腐蚀的，且不足以支撑其重量的灰色彩钢瓦，致使彩钢瓦破损塌陷、人员坠落，是事故的直接原因。
（二）间接原因
1、安全教育培训不到位。安全管理人员未对从事高处危险作业人员进行安全教育培训，以致因现场作业人员安全意识淡薄，缺乏相应的自我防护能力。
2、安全管理制度、作业规程执行不到位。华鑫公司虽然制订了《特殊作业安全管理规范》、《关于加强外包单位安全管理的管理规定》，但未严格执行。
3、现场安全管理不到位。由于缺少专职的现场安全管理人员，未对作业场所进行安全监护，现场无警示标识，以致作业人员违规在屋面彩钢瓦上行走而无人制止，导致踩踏彩瓦坠落。
四、事故性质
经调查认定，腾祥公司“6·11”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
五、责任划分及处理建议
（一）建议给予行政处罚的单位
1、腾祥公司未认真落实企业安全生产主体责任，作业人员培训和作业现场管理不到位，对事故负有责任。建议由大冶市应急管理局依法给予行政处罚。
2、华鑫公司未认真落实企业安全生产主体责任，对外包队伍作业人员培训、从业资格审查和作业现场监护不到位，对事故负有责任。建议由大冶市应急管理局依法给予行政处罚。
（二）建议不予追究责任的人员
罗三学，男，50岁，腾祥公司临时聘请的厂房天沟清扫工人。工作期间，对作业现场存在的危险性认识不足，违规在屋面彩钢瓦踩踏摔落至地面死亡，对事故负有直接责任。鉴于本人已在事故中死亡，免予责任追究。
（三）建议给予行政处罚、处理的人员
1、徐勇，男，40岁，腾祥公司实际投资人，安全生产第一责任人。任职期间未认真履行安全生产主体责任，对公司安全生产疏于管理，安全教育培训不到位，对事故负有领导责任。建议由大冶市应急管理局依法给予行政处罚。
2、徐志涛，男，36岁，腾祥公司项目经理，负责驻华鑫公司项目部的安全管理工作。未对厂房天沟清理作业人员实施有效安全管理，未对作业人员进行安全教育培训，作业时未进行现场监护，对事故负有重要领导责任。建议由腾祥公司根据公司相关规定给予处理。
3、廖林杰，男，33岁，华鑫公司总经理，安全生产第一责任人。未认真履行工作职责，未对公司实施有效安全管理，未有效督促落实公司相关管理规定，导致未经培训的人员进入厂区从事特殊作业，对事故负有领导责任。建议由大冶市应急管理局依法给予行政处罚。
4、王社军，男，45岁，华鑫公司安全总监、安环部长，负责公司日常安全管理工作。未认真履行工作职责，未有效督促落实公司的相关管理规定，安全教育培训不到位，对事故负有领导责任。建议由华鑫公司根据公司相关规定进行处理。
5、刘良才，男，49岁，华鑫公司炼钢厂安全员。对危险作业审批不严，安全技术交底不到位，未严格执行作业现场安全管理，对事故负有领导责任。建议由华鑫公司根据公司相关规定进行处理，并由大冶市应急管理局依法暂扣《安全管理人员资格证》六个月。
6、李剑，男，37岁，市经信局产业股股员。负责工业领域行业管理和产业发展指导，工业冶金企业的安全督导工作。在该起事故中履行行业监管责任不到位，督促华鑫公司安全隐患排查治理和外包队伍管理不到位，对事故负有监管责任。建议由市经信局给予通报批评。
（四）其他建议
1、金湖街办安监办对华鑫公司聘用外包施工队伍情况掌握不及时，安全监管不力，对事故负有监管责任。建议由大冶市安委办对金湖街办安监办进行工作约谈。
2、金湖街办开展安全生产专项整治三年行动工作不深入，督促华鑫公司等重点企业开展隐患排查治理工作不到位，存在“以包代管”、现场安全监管不到位行为，对事故负有监管责任。责成金湖街办向大冶市政府作出深刻检查。
六、防范措施及建议
该起事故的发生，暴露出我市外包队伍作业存在安全监管不力、作业现场安全管理不到位等突出问题。为深刻汲取事故教训，进一步强化外包队伍安全管理，提出如下措施建议：
（一）腾祥公司要认真落实企业安全生产主体责任，加强作业人员培训，从事特种作业人员必须持证上岗，提高作业人员的安全意识和岗位安全操作技能知识；安排安全员从事作业现场管理，作业前进行必要的安全技术交底。
（二）华鑫公司要严格落实企业主体责任，强化管理人员的安全意识和责任意识，严格外包队伍资质和作业人员资格审查，强化外来人员进厂安全教育培训，强化外来人员从事特殊作业现场监护力度，确保施工安全。
（三）金湖街办要认真履行“属地管理”职责，创新安全监管方式方法，督促重点工贸企业事前主动申报高处、有限空间、临时动火等特殊作业方案，及时掌握企业安全动态，提高安全监管效率。
（四）大冶市经信局、大冶市应急管理局要按照安全生产“行业监管”和“综合监管”要求，创新安全监管方式方法，出台规范、指导性文件，及时掌握企业安全动态，实现精准监管和执法；督促企业落实安全生产责任制、安全管理制度和安全操作规程，深入开展隐患排查治理，消除各类事故隐患。同时，开展外包施工队伍专项清理和检查，对存在不具备施工资质等安全生产违法违规行为的，要依法处理。
大冶市腾祥钢结构有限公司“6·11”一般高处坠落事故调查组
2021年8月31日
