2021年7月8日晚20时30分许，湖北必新达建设有限公司在大冶市誉邦·长乐府南区桩基工程施工过程中发生一起坍塌事故，造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》等相关法律法规规定，经市政府同意，2021年7月9日，成立了由市应急管理局牵头，市纪委监委、市公安局、市总工会、市住房和城乡建设局参加的湖北必新达建设有限公司“7·8”一般坍塌事故调查组，全面负责事故调查工作。同时，聘请专家对该起事故原因进行了技术鉴定。
调查组遵照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证、专家分析论证和技术鉴定等大量工作，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质及相关人员的责任，同时,提出了对相关责任人员的处理意见和预防同类事故重复发生的措施，现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位
湖北必新达建设有限公司（以下简称必新达公司），2013年9月4日注册成立，为有限责任公司，持有鄂州市市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码914201120744960539;公司住所：鄂州市梁子湖区梁子镇长岭居委会三组；法定代表人刘青松。经营范围：建筑工程、市政工程、装饰装潢工程、钢结构工程、机电设备安装工程、地基基础工程、体育场地设施工程、园林绿化工程的施工；建筑劳务分包；基坑支护工程设计与施工等等。
必新达公司于2014年5月30日取得《安全生产许可证》，主要负责人李小磊，2019年主要负责人变更为刘青松；公司许可范围为建筑施工，有效期至2023年5月26日；2020年1月13日取得《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级为钢结构工程专业承包贰级、地基基础工程专业承包贰级、建筑工程施工总承包贰级，有效期至2021年12月31日；2020年2月25日取得《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级为市政公用工程施工总承包叁级、环保工程专业承包叁级、施工劳务资质不分等级，有效期至2025年8月31日。
2021年6月15日，必新达公司聘请杨宏华担任“誉邦·长乐府8#、9#楼支护桩基工程项目经理，组建施工项目部，安全员张威，施工员徐秉天；杨宏华于2020年7月22日取得《中华人民共和国二级建造师注册证书》，刘青松和张威均取得《安全生产考核合格证》，且在有效期内。
（二）事故相关单位
1、湖北誉邦置业有限公司（以下简称誉邦公司），2019年3月7日注册成立，为有限责任公司，持有大冶市市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码91420281MA49873M42;公司住所：大冶市东风路街道办事处观山路20号馨园小区12号，法定代表人胡志奇，经营范围：房地产开发及销售。
誉邦公司是大冶市城市住房投资有限公司（以下简称房投公司）旗下的全资子公司，是大冶房投为了开发高新区地块与湖北恒大置业有限公司（以下简称恒大公司）合作而成立的新公司，胡志奇也是房投公司总经理，项目部负责人陈应乐为湖北恒大派驻管理的总负责人。誉邦公司法定代表人胡志奇，副总经理陈冬英，恒大公司一名股东，两名监事；房投公司不参与项目具体管理，胡志奇委托陈应乐负责誉邦·长乐府项目与工程相关事宜。
2、湖北锦华建筑劳务有限公司（以下简称锦华公司），2019年3月12日注册成立，为有限责任公司，持有黄石市工商行政管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码91420200MA4988PX72;公司住所：黄石市西塞山区沿湖路375-7-101号，法定代表人李剑，经营范围：劳务分包（不含劳务派遣）；建筑工程、模板脚手架工程、水利水电建设工程、桩基工程；地基与基础工程、市政工程等等。
锦华公司为誉邦·长乐府项目8#、9#楼支护桩基工程的设备（旋挖钻机、吊车、挖机）出租人，同时负责9#楼支护桩基工程施工。锦华公司与必新达公司签订了《工程安全管理协议书》。
3、湖北南方建设管理咨询有限公司（以下简称南方咨询公司），1995年8月13日注册成立，为有限责任公司，持有武汉市汉阳区工商行政管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码91420113714666859Q；公司住所：湖北省武汉市汉南区纱帽街汉南大道608号，法定代表人李力，经营范围：一般工业与民用建筑建安工程、铁路、公路、城市道路、桥涵、航道、港口、水利和给排水工程的监理；建设工程项目管理、建设工程代建等等。
南方咨询公司于2020年12月4日取得工程监理《资质证书》，资质等级：工程监理综合资质（可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务），有效期至2025年12月4日；2021年6月9日取得人民防空工程建设监理乙级《资质证书》，有效期至2026年6月8日。
(三)相关工程发包、承包情况
南方咨询公司通过大冶市公共资源交易中心公开招标取得誉邦·长乐府项目工程监理资格，2019年11月21日，房投公司（委托人）与南方咨询公司（监理人）签订了誉邦·长乐府项目工程《建设工程监理合同》，监理规模（范围）总建筑面积约451373㎡。
2021年6月10日，誉邦公司（发包方）与必新达公司（承包方）签订了《誉邦·长乐府项目8#、9#楼增补桩基工程施工合同》和《安全施工协议》；制定了 《支护桩工程常见施工质量问题处理方案》和《废桩处理施工方案》，明确工程规模为誉邦·长乐府项目8#、9#楼增补桩基总桩数44根、桩长约25m、桩径600mm，承包范围及内容为誉邦·长乐府项目8#、9#楼增补桩基工程施工及相关资料整理归档，承包方式：包工、包料、包工期、保质量、包安全、包验收、包文明施工等，明确了双方的安全职责与权限。
2021年6月15日，必新达公司与锦华公司签订了《机械租赁合同》和《工程安全管理协议书》，明确机械设备的使用、管理及操作人员的资质条件和安全管理责任均由锦华公司承担。
南方咨询公司张伟为誉邦·长乐府项目部总监工程师，实际总监工程师已变更为李芳停，负责项目工程质量与安全，同时配备有监理员余文斌、胡文钢、石义湖；7月7日，9#楼296#支护桩施工验收由石义湖负责完成。
(四)事故地点概况
事故发生在大冶市誉邦·长乐府9#楼支护桩基工程南区电梯基坑第296#支护桩现场。2021年7月7日下午，必新达公司已经完成誉邦·长乐府9#楼南区电梯基坑296号支护桩砼浇筑，但该桩的砼导管因故未能完全拔出，成为故障柱。7月8日16时40分许，大冶地区出现短暂暴雨天气，由于雨水浸泡后致使誉邦·长乐府南区工地泥土浸润松软，不宜雨后立即开展施工作业。
二、事故经过和应急救援处置情况
（一）事故经过
7月8日15时51分许，长乐府项目部监理石义湖在“长乐府项目例会群”通知各总包、分包施工单位立即停止作业；15时55分许，誉邦公司工程管理人员严顺金也在“长乐府项目例会群”通知各总包、分包施工单位暂停室外作业；16时40分许，大冶地区天气突变，出现大到暴雨；17时20分许，所有施工单位都停止了室外作业；18时许，各项目部、监理方管理人员均下班回家。
19时许，大冶城区雨停，李剑在未报告项目管理方的情况下，私自组织人员对296#故障桩进行处理；先安排挖掘机将296#桩周边的泥土挖开，形成长约4m、宽约3m、深约3m的基坑，然后安排余波（钢筋工）带切割机、电镐跟随自己下至坑底破拆和切割该故障桩，黄国华（普工）在基坑外地面接应。
20时30分许，296#桩身上部约4m长的端头被切割吊起，李剑安排余波随带工具从坑底返回地面，自己在坑底对支护桩周围的渣土进行清理，突然基坑北侧泥土坍塌将其掩埋。
（二）应急救援处置情况
正在把切割机、电镐等拆桩设备送地面车辆上的余波、黄国华听见李剑的喊声，返回现场将李剑从被埋的泥土中救出地面，黄国华对李剑进行了心脏复苏和人工呼吸，余波拨打120急救电话。约半小时后，大冶市人民医院急救车赶至现场，继续对李剑进行了40分钟抢救。21时45分许，经抢救无效死亡。
（三）应急救援评估情况
事故发生后，现场人员余波、黄国华立即进行了施救，8分钟左右将李剑从被埋的泥土中救出地面，黄国华对李剑进行了心脏复苏和人工呼吸；同时拨打120急救电话，医院救护人员30分钟左右赶到现场继续抢救。
在应急救援处置方面，现场人员和相关单位应急反应迅速，处置得当。
（四）事故善后工作情况
事故发生后，必新达公司成立专班，积极做好死者家属善后赔偿协商事宜，签订了调解协议书和谅解书，死者家属得到赔偿，没有出现上访现象，社会稳定。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡,死者李剑，男，47岁，家庭住址：大冶市保安镇李华村庄屋湾五组67号。事故直接经济损失126万元。
三、事故原因
（一）直接原因
因连续多天下雨，工地土壤松软，所挖掘泥土堆积的安全距离不足，基坑边坡没有防护而处于不稳定和易塌方的状态。当事人李剑作为现场施工负责人安全意识淡薄，对连续雨天工地土壤松软等情况掌握不准，对基坑坍塌风险认识不足，出现废桩不按《废桩处理施工方案》上报处理，私自组织夜间挖掘较大、较深的土石方且未设置基坑支护，违章作业，冒险蛮干，导致基坑边坡塌方将自己掩埋受伤死亡。
（二）间接原因
1、管理原因。必新达公司对工程项目施工中的安全与质量管理不到位，没有及时发现支护桩存在质量问题和及时介入，启动处理程序，安全监督管理责任落实不到位。
2、安全教育培训原因。当事人经过了三级安全教育与考试，但《支护桩工程常见施工质量问题处理方案》、《废桩处理施工方案》等相关管理规定没有被执行和落实。
四、事故性质
经调查认定，必新达公司“7·8”一般坍塌事故是一起生产安全责任事故。
五、责任划分及处理建议
（一）给予行政处罚的单位
1、必新达公司未认真落实企业安全生产主体责任，安全管理制度、安全技术措施落实不到位，查处“三违”行为不力，现场安全管理缺失，导致现场作业人员违规、冒险作业，对事故负有责任。建议由大冶市应急管理局依法给予行政处罚。
2、必新达公司将基坑支护和土方开挖等工程发包（转包）给无施工劳务资质的锦华公司,且签订免责《工程安全管理协议》，违反安全生产法律法规和建设工程安全相关管理规定; 誉邦公司未按规定拨付必新达公司安全文明措施费，未保证桩基工程安全生产投入的有效实施,未办理施工许可手续，将9#楼桩基工程发包给必新达公司并同意其建设施工，违反建设工程施工相关规定; 南方咨询公司未认真履行监理职责，在9#楼未办理施工许可手续前提下，未纠正制止必新达公司建设施工行为等一般违法违规行为，建议由大冶市住房和城乡建设局依法依规给予处理。
（二）免予追究责任的人员
李剑，男，47岁，湖北锦华建筑劳务有限公司法定代表人，誉邦·长乐府项目8#、9#楼机械设备的出租人和劳务分包负责人。作为现场施工负责人，没有按规定上报支护桩故障情况，利用项目管理人员下班时间，私自组织人员违规冒险施工，对故障桩进行破桩处理；对基坑坍塌的风险认识不足，在未采取安全防护措施的前提下，仍组织雨后夜间冒险作业，致使基坑边坡出现异常情况没有及时被发现，对事故负有直接责任。鉴于本人已在事故中死亡，责任免予追究。
（三）给予行政处罚和处理的人员
1、刘青松，男，53岁，湖北必新达建设有限公司法定代表人，安全生产第一责任人，负责该公司全面工作。任职期间未认真履行工作职责，未对该公司实施有效安全管理，未督促相关人员落实安全管理制度，对事故负有领导责任。建议由大冶市应急管理局依法给予行政处罚。
2、杨宏华，男，50岁，湖北必新达建设有限公司誉邦·长乐府8#、9#楼支护桩基工程项目部经理，负责该项目日常管理工作。任职期间未认真履行工作职责，对事故负有管理责任，由湖北必新达建设有限公司根据公司规定给予处理。
3、胡志奇，男，37岁，大冶市城市住房投资有限公司总经理，湖北誉邦置业有限公司法定代表人，负责誉邦·长乐府项目全面工作，安全生产第一责任人。未及时办理9#楼支护桩基工程施工许可手续，未保证桩基工程安全生产投入的有效实施，对事故负有领导责任。建议由大冶市应急管理局依法给予行政处罚。
4、陈应乐，男， 45岁，湖北誉邦置业有限公司工程负责人，负责誉邦·长乐府项目与工程日常管理工作。未认真履行工作职责，对公司项目工程安全管理不力，督促相关人员落实安全管理制度不到位，施工现场管理不到位，对事故负有管理责任。建议由湖北誉邦置业有限公司根据公司规定给予处理。
5、李芳停，男，55岁，湖北南方建设管理咨询有限公司派驻湖北誉邦置业有限公司总监工程师，负责工程监理工作。未认真履行监理职责，明知9#楼未办理施工许可手续，不纠正不制止违规施工行为，建议由湖北南方建设管理咨询有限公司根据公司规定给予处理。
6、张威，男，32岁，湖北必新达建设有限公司安全员，负责该项目安全管理工作。未认真履行安全管理职责，未及时发现公司人员违规冒险作业行为，对事故负有管理责任。建议由湖北必新达建设有限公司根据公司规定给予处理。
7、方英汉，男，41岁，大冶市高新区建设局住建科科员，负责辖区商品房开发项目的安全生产管理工作。对分管的开发项目的安全隐患管理不到位，对事故负有监管责任，建议由大冶市高新区给予通报批评。
（四）其他单位
鉴于市高新区建设领域“三年行动”专项整治开展不深入，责成其向市政府作书面检讨。
六、防范措施及建议
（一）湖北必新达建设有限公司要落实企业主体责任，加强全员安全教育培训。努力提高公司全员和劳务派遣人员学习建筑安全法律法规、安全规程、岗位操作规程以及典型事故案例，有针对性的开展安全知识讲座和竞赛，提高全员的安全意识，提高对风险或有害因素的辨识能力和应急处置能力，防控各类工亡事故的发生。
（二）湖北誉邦置业有限公司要加强对承包施工单位的安全监管，完善停工期间安全管理制度，督促承包单位、监理单位严格执行工程质量与安全的强制性标准；严格执行极端天气等特殊情况施工禁令；严格执行项目施工安全监督及施工许可程序，加大安全投入，按规定足额拨付安全防护、文明施工措施费用，确保生产安全。
（三）湖北南方建设管理咨询有限公司要加强注册监理工程师教育培训，引导工程技术人员认真履行监理职责，执业期间要严格执行技术标准、规范和规程，提高执业水准，切实为建设单位起到准入把关和切脉问诊作用，从源头上控制安全风险、消除安全隐患。
（四）高新区住建设局要按照安全生产“属地管理”原则，加大辖区内建设工程的安全管理，检查并督促辖区内建设单位、施工单位、监理单位依法依规落实安全生产责任制、安全管理制度和安全操作规程，督促企业加强现场安全管理，有针对性地开展安全教育培训，深入开展安全隐患排查治理工作，及时消除各类事故隐患，促进辖区内建设工程安全生产。
（五）市住建局要深刻汲取事故教训，全市通报事故情况，有针对性开展各类专项检查，强化源头准入管理，动态更新分级分类监管事项清单，加强信息共享和执法上下联动，深入开展建筑领域“打非治违”专项行动，严厉打击未经许可擅自施工、不执行强制性标准、违章指挥、违章作业、冒险蛮干等各类违法违规行为，加强全市建设工程安全监管，防控各类事故风险和隐患，推进全市建筑领域安全生产工作趋好向稳发展。
湖北必新达建设有限公司“7·8”一般坍塌事故调查组
2021年9月23日
