一、事故概述和事故性质认定
2024年5月15日，湖北翊通铸业有限公司冷包装工段一名员工晕倒在喷漆房内，经120医务人员抢救无效死亡。直接经济损失约136万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规规定，2024年5月21日，经大冶市人民政府同意，成立由大冶市应急管理局牵头，大冶市公安局、大冶市总工会等单位组成的湖北翊通铸业有限公司“5·15”一般机械伤害事故调查组，并邀请大冶市纪委监委派员参加，对事故进行调查。调查组委托黄石安良技术咨询有限公司对事故原因进行了技术鉴定。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。
经调查认定，该事故是一起因作业人员未能严格执行公司有限空间作业管理制度造成的一般机械伤害生产安全责任事故。
二、事故基本情况
（一）事故发生单位概况。湖北翊通铸业有限公司（以下简称为翊通铸业）。
法定代表人：王会利
企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）
统一社会信用代码：91420281MA496Y5L1R
成立日期：2018-12-04
注册地址：大冶市灵乡镇灵成工业园灵成路1号
经营范围：许可项目：货物进出口（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：黑色金属铸造；钢压延加工；铁合金冶炼；金属材料制造；建筑装饰、水暖管道零件及其他建筑用金属制品制造；安全、消防用金属制品制造；金属制日用品制造；金属材料销售；新型金属功能材料销售；建筑材料销售；橡胶制品销售；高性能纤维及复合材料销售；机械设备销售；金属制品销售；销售代理；铸造用造型材料销售；对外承包工程；普通机械设备安装服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
翊通铸业公司成立于2018年12月，2020年10月正式建成投产，主要生产球墨铸铁管，现有员工300人左右，下设安环部、设备部、销售部、生产部、财务部、行政部、质检部、采购部共8个二级部门，配置专职安全员3人。
（二）事故发生单位安全管理情况
1.安全管理机构设置和安全管理人员情况。翊通铸业成立以主要负责人李钢为主任的安全生产组织机构，李钢和安全生产管理人员胡家旺、苗向泽、张海军取得《安全生产知识和管理能力考核合格证》并在有效期内。
2.事故相关安全管理制度建立情况。翊通铸业建立了全员安全生产责任制、建立了隐患排查治理制度等。对事故有关设备编制了《有限空间作业程序》《有限空间作业安全责任制度》《喷漆操作工岗位安全操作规程》等。明确了进入有限空间必须“先通风、再检测、后作业”的原则办理有限空间作业审批表方可作业等内容。
3.员工安全教育培训情况。事故死者胡晚秀接受过安全教育培训，有《新员工三级安全教育培训卡》《新员工安全培训档案》等记录，记载的内容包括：有限空间作业安全、工作环境及危险因素辨识、岗位安全操作规程、典型事故案例及事故应急处置措施、自救与现场紧急情况处理等，但对其进行考试试卷有关有限空间和防止机械伤害的内容不多。
（三）事故发生经过
2024年5月14日19时，包装车间班组长闵细美组织召开夜班班前会。会上，闵细美安排各岗位工作任务和交代安全注意事项，还特别强调油漆工（胡晚秀）要严格遵守有限空间作业要求，不得擅自进入喷漆房间；会后各自分头上岗作业。
据现场视频监控显示，5月15日4时30分许，胡晚秀离开喷漆操作台；31分许，胡晚秀进入喷漆房，此后其身影从现场监控画面消失；38分许，中线内磨操作工左名学喝水途中路过喷漆操作台时没有看到胡晚秀在岗位；42分许，左名学喝完水返回途中再经过喷漆操作台时仍没有看到胡晚秀在岗，同时看到喷漆房门处于敞开状态，左名学透过喷漆房观察窗发现胡晚秀趴在喷漆房内北侧托轮上。
（四）事故现场情况
1.事故现场位置。翊通铸业位于大冶市灵乡镇灵成工业园灵成路1号，事故发生在翊通铸业2号生产车间喷漆房内。2号生产车间位于翊通铸业厂区中部，为一栋钢架结构厂房，呈东西方向建设，长105m、宽39m。2号生产车间厂房内南北两侧分别沿东西方向并排设计安装1#、2#两条喷漆烘干炉生产线，其中间为安全通道；1#喷漆烘干炉生产线位于厂房内南侧，自西向东由预热炉、喷漆房和烘干炉组成。喷漆房长×宽×高约6.3m×2.3m×3.1m，为一钢架结构有限空间。其房顶及南、北两侧墙壁均由彩钢瓦制作，北侧东面开启进出门，北侧墙壁上开启两扇玻璃窗；喷漆房外北侧设置一个喷漆烘干操作控制台，在操作控制台可通过玻璃窗观察到喷漆房内设备状况。
2.相关设备设施工艺流程。喷漆线的工作流程为铸管对中－拔管－自动上输送链－进入预热炉预－热管外壁喷漆－人工补刷承、插口漆－进入烘干炉烘干-下输送链－成品。喷漆机的工作流程为输送链将管子送到喷漆工位－举升装置升－升到位时顶推进、夹紧铸管－夹紧后举升降－降到位时铸管旋转启动－喷漆小车进－至喷枪启动位时，喷枪开启－小车边进边喷漆，到喷枪闭位时喷枪关闭－小车继续进，到位后小车停－举升装置升－升到位时顶推退-举升降，将管子平稳地放在输送链上－输送链前进一个或二个链节后自动停止。喷漆线和喷漆机都可以通过操作控制喷漆房外操作台上的开关或按钮实现。
3.喷漆房情况。喷漆房门未上锁，喷漆烘干炉生产线输送链的烘干炉内停放有若干已喷漆铸管，喷漆房内停放一根待喷漆铸管，喷漆旋转托轮与铸管分离处于底部状态；操作台上喷漆托轮切换开关处于“上升”位置，工作方式切换开关处于“自动”位置。喷漆房入口门上张贴有“有限空间禁止入内”等安全警示标识，北侧正面外墙壁张贴“有限空间安全风险告知牌”“涂装作业区域风险点告知卡”“油漆工安全生产操作规程”。
（五）事故人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况。事故造成1人死亡，胡晚秀，女，49岁，大冶市陈贵镇罗桥村下柯二组人。
法医尸检结论为：胡晚秀头颅未触及骨折，右侧耳屏可见－ 0.5cm创口，双侧颧部可见挫伤，左侧 2.5cm*2.5cm（表皮有点状纹理），右侧3.5cm*4.5cm，双侧眼睑结膜可见散在出血点，口鼻腔可见核实粉末附着，口唇黏膜可见散在出血点，上门牙折断一颗，颈部未见明显异常，胸腹部可见多处擦伤，右侧肋骨可触及多处骨折，背部可见7.0cm*4.5cm擦伤（表皮有点状纹理），双上肢可见多处擦伤，左上臂内侧可见 21.0cm*5.5cm 皮革样化，双下肢未见明显异常。
2.直接经济损失情况。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故直接经济损失为136万元人民币，主要为赔偿费用和丧葬费用等。
（六）天气及环境情况
（1）大冶地区2024年5月15日天气阴～多云，气温14-31℃，东北风2级。
（2）5月15日下午14时30分许，专家现场勘查时，喷漆生产线已停运约十小时，排风机处于开启状态，喷漆房环境温度较高（约39℃），有闷热感和一定的刺激性气味，作业环境条件不佳；但现场光线较充足，勘查人员进入事发现场约1小时内未感觉明显缺氧与有毒症状。
三、事故应急处置及评估情况
（一）事故应急接报及响应情况
5月15日4时48分，闵细美拨打110电话报告了事故情况，同时请求速派120急救车到事故现场。
5月15日5时10分许，金牛镇医院120救护车到达现场后对胡晚秀进行了现场检查抢救，当场宣布胡晚秀已无生命体征。后翊通铸业将胡晚秀送往大冶市人民医院抢救。
5月15日6时21分，灵乡镇应急办向大冶市应急管理局值班室电话报告了事故情况。因胡晚秀死因不明，判断可能存在因病致死的可能，后续事故信息报送工作由政法系统对上报告。
（二）事故现场应急处置和医疗救治善后情况。
当左名学发觉情形不正常时，立即呼叫附近的同事王诗火前来查看与施救。
4时43分许，王诗火与左名学一同进入喷漆房，发现机器在运转，胡晚秀头上戴着安全帽，头朝喷漆房入口，脚翘起朝内磨机方向，身体趴在拖轮上被摩擦和挤压；王诗火立即跑到喷漆房外的操作台按下紧急停机按钮，切断喷漆房内托轮等设备运转的总电源，然后返回喷漆房与左名学一同开展施救。
4时44分许，附近闻讯赶来的工友吴国荣与王诗火和左名学三人一同将胡晚秀从拖轮上抬下，看到胡晚秀面部有擦伤，鼻子有血迹，牙齿有掉落，眼睛紧闭，身体软绵没有说话；王诗火用手试探胡晚秀已经没有心跳与呼吸，附近的行车工向班长闵细美报告情况。
4时45分许，工友周东林闻讯赶到喷漆房，与左名学等四人将胡晚秀从喷漆房抬至2号生产车间东门等待救援，闵细美赶到现场后向生产经理杨勇报告情况。
4时48分许，杨勇赶到2号生产车间东门口，闵细美拨打110，请求派一辆救护车。
4时48分4秒，110接处警工作人员接到闵细美报警电话后，立即通知联动单位120，同时派出民警叶熙平、胡太江和童懿赶往翊通铸业公司。
4时53分许，三位民警到达现场。
5时10分许，金牛医院120救护车到达后对胡晚秀进行了现场检查抢救，当场宣布胡晚秀已无生命体征。
翊通铸业公司及现场人员没有放弃，使用皮卡车将胡晚秀送至大冶市人民医院（东风路院区）；医院经检查确认胡晚秀已死亡，出具了《居民死亡医学证明（推断）书》。
（三）事故应急处置评估。事发后现场工人立即将受伤人员抬到了安全位置，并即时拨打了120急救电话。
企业按时上报了政府主管部门到场参与现场处置工作，符合事故应急处置程序。
四、事故原因分析
依据笔录及现场视频监控分析，胡晚秀进入喷漆房没有告知他人、没有办理审批作业票、没有穿戴防窒息劳动防护用品，没有执行“先通风、再检测、后作业”等规定。胡晚秀因需要给托轮铲除覆着的油漆而进入喷漆房，但设备没有停机断电，进入喷漆房后喷漆线处于工作状态，救援人员按下“急停”按钮才断开总电源停机；从操作台功能开关处于“自动”工作方式和喷漆托轮处于“上升”位置，可以进一步验证胡晚秀进入喷漆房前没有停机断电。
依据喷漆操作工岗位安全操作规程和专家现场勘查时的体验，喷漆房前端预热炉工作温度（100～130℃）和其后端烘干炉工作温度（50～60℃），分析喷漆房运行中的环境温度较高，其环境状况不适合人员长久停留。胡晚秀在没有做好个人防护的情况下，较长时间进入喷漆房内会引起身体不适、判断能力与自我保护能力降低，存在晕倒和误触转动设备，身体被托轮摩擦与挤压而造成机械伤害的可能。
（一）直接原因
当事人胡晚秀忽视安全，在设备系统未停机断电且未办理审批许可手续情况下，擅自进入喷漆房内，违章作业，被转动的托轮摩擦挤压受伤死亡。其本人的不安全行为是造成此起事故的直接原因。
（二）管理原因
1.有限空间场所安全管理不到位。一是喷漆房内存在中毒和窒息等危险有害因素，未上锁强制管理，不能有效阻止人员擅自进入；二是喷漆房内托轮两侧坑洞无盖板，存在踏空跌倒的风险；三是托轮周围无防护围栏，不能有效防止转动设备伤害事件；四是没有严格落实公司有限空间作业程序。
2.安全教育培训工作不到位。一是当事人胡晚秀接受入职三级和日常安全教育培训为通用模板，内容较笼统、岗位针对性不强；二是对其进行教育培训后的考试试卷也是通用试卷，涉及进入喷漆房及托轮铲漆工作中安全注意事项的考试题量不足；三是班前会安全交底不够明确具体，对进入喷漆房进行托轮铲漆等故障处理的监护人，没有安排具体、到位。胡晚秀对喷漆线设备系统性能和作业环境危险有害因素认知不足，自我保护的安全意识淡薄、安全技能欠缺。
（三）其他可能因素排除
通过事故现场勘察、现场工人及管理人员询问及公安机关提供的资料排除人为故意破坏及突发灾害因素影响。
五、政府部门安全监管单位监督管理情况
翊通铸业2023年4月初至2024年3月初，一直处于停产状态。2024年2月21日，市应急管理局给灵乡镇全部工贸企业举行了专题的复工复产培训，同时专门前往翊通公司强调了复工复产培训和安全生产工作重要性。2024年3月19日，按照市政府批复执法计划要求，市应急局聘请了两名黄石市安全生产专家库专家，联合黄石市应急管理局对翊通公司进行了执法检查。共排查出安全隐患12条，涉及到违法违规行为的由黄石市应急管理局进行立案查处。2024年4月3日，再次联合黄石市应急管理局，聘请两名黄石市安全生产专家库专家对翊通公司检查情况，进行复查。灵乡镇应急办陪同了相关检查工作，并下达了责令整改指令书；2024年5月8日，灵乡镇应急办组织专家再次对翊通铸业进行了检查，发现安全隐患20条，其中重大隐患1条，并督促企业落实隐患整改。
六、对有关责任人员和责任单位的处理意见
（一）因在事故中死亡免予追究责任人员
胡晚秀，女，翊通铸业职工，个人岗位安全责任执行不到位在设备系统未停机断电且未办理审批许可手续情况下，擅自进入喷漆房内，违章作业，被转动的托轮摩擦挤压受伤，经抢救无效死亡。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，鉴于胡晚秀已死亡，不再追究其责任。
（二）对有关公职人员的处理建议
1.胡青松，男，中共党员，灵乡镇安监办负责人，主持安监办日常工作。辖区同一企业连续两年发生生产安全事故，防范遏制生产安全事故工作成效不佳，建议由灵乡镇给予批评教育处理。
2.黄东湖，男，中共党员，大冶市应急管理综合执法大队大队长、大冶市应急管理局工贸股负责人，负责辖区重点工贸企业安全生产综合监管工作。辖区同一企业连续两年发生生产安全事故，防范遏制生产安全事故工作成效不佳，建议由大冶市应急管理局给予谈话提醒处理。
（三）对事故有关责任人员和责任单位行政处罚建议
1.李钢，男，群众，翊通铸业总经理。督促落实本单位有限空间场所安全管理制度不到位，对事故发生负有领导责任。以上行为违反了《安全生产法》第二十一条第（二）（五）项，之规定建议由大冶市应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定给予行政处罚。
2.翊通铸业，未严格落实公司危险作业审批、安全教育培训等相关安全管理制度，对事故的发生负有直接责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条、四十四条之规定，建议由大冶市应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定给予行政处罚。
（四）其他处理建议
1.苗向泽，男，群众，翊通铸业生产经理、厂长，负责公司的生产工作。任职中存在督促职工执行公司安全规章制度不到位的问题，建议由翊通铸业根据公司规定给予处理。
2.张海军，男，群众，翊通铸业安全主管，负责公司的安全环保工作。任职中存在督促职工执行公司安全规章制度不到位，安全教育培训不扎实等问题，建议由翊通铸业根据公司规定给予处理。
七、事故整改和防范措施
（一）加强对有限空间场所和作业安全管控。一是对喷漆房等环境条件较差、存在较大安全风险的有限空间，进行上锁强制管控，杜绝人员随意进入；二是对托轮两侧的坑洞加装盖板，防止人员踏空或跌倒；三是酌情在托轮周围设置防护栏杆，对巡视检查或托轮铲漆人员有效隔离。
（二）扎实开展安全教育培训，规范员工作业行为。一是加强对员工入职安全教育培训，培训内容要增强岗位针对性，切实将三级安全教育工作做细、做实、做足；二是加强对各级日常安全教育培训的考试考核，考试试题要有岗位针对性，避免通用试卷，采取抽考和提问的方式检验教育培训的效果；三是充分利用“安全日活动”“班前会”等时间，将作业环境中可能造成人身伤亡的风险讲深、讲透，确保员工具备规避安全风险最基本的安全意识和安全技能。
湖北翊通铸业有限公司“5·15”
一般机械伤害事故调查组
2024年8月5日
