1月6日，19时30分左右，大冶丽翔综合加工厂脱干车间操作人员在作业时不慎被陶瓷过滤机搅拌轴卷入，经抢救无效死亡。事故造成直接经济损失约146.6万元。
事故发生后，市应急管理部门和属地政府立即赶赴事故现场指导应急处置。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规规定，2022年1月7日，大冶市人民政府批准同意成立由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会组成的大冶丽翔综合加工厂“1·6”一般机械伤害事故调查组，邀请市纪委监委有关同志参加，并委托黄石市安全技术学会对事故原因进行了技术鉴定。
事故调查组遵照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则开展事故调查工作。通过事故现场勘验、查阅资料、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失等情况，认定了事故性质，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范、整改措施和有关建议。
一、基本情况
（一）事故单位基本情况
大冶市丽翔综合加工厂（以下简称丽翔加工厂），2009年6月25日注册成立，类型为个人独自企业，持有大冶市市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码91420281695114054R;公司住所：大冶市金湖街办德贤村，法定代表人李长申；经营范围：有色金属及非金属加工及销售；新型建筑墙砖、加气砖、抗震转生产；项目筹建（筹建期间不得从事经营活动）；尾矿废渣综合利用。（涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营）
1993年4月10日，李长申牵头在金湖李德贤村开办“丽翔加工厂”；2015年，企业提档升级，李长申收买企业所有股份并开始担任法人至今。企业现有员工25人，其中管理人员3人，分别为法人李长申、安全生产主要负责人李丽翔（分管销售）、安全管理人员石太安（分管生产、安全）。企业设置办公室、生产科、供销科、财务科4个二级科室，事故发生在生产科脱水车间中班。脱水车间实行三班倒制作业，每班一名员工上班，主要职责是负责尾矿矿浆的脱水及设备的清洗，中班作息时间为下午15时30分上班至当晚23时30分下班。企业安全生产主要负责人李丽翔和安全管理人员石太安均持有《安全生产知识和管理能力考核合格证》并在有效期内。
二、事故经过、应急救援与处置评估和善后工作情况
（一）事故经过
2022年1月6日下午15时30分，脱水车间脱水岗位工叶咏枝中班正常接班。接班时陶瓷过滤系统未停机，接班后该系统继续运行，其主轴及搅拌轴继续处于运行转动状态，叶咏枝照常履行脱水岗位职责，正常巡视看护陶瓷过滤设备系统运行。
18时0分左右，叶咏枝关停陶瓷过滤系统（主轴及搅拌轴停止运转）去吃晚饭。吃过晚饭休息一会后，叶咏枝于19时30分左右进入脱水车间，从控制柜面板上操纵启动陶瓷过滤机搅拌轴（没有启动主轴）运转。19时33分左右，当叶咏枝站在陶瓷过滤机转动的搅拌轴南面，隔着搅拌轴清理主轴陶瓷板上的杂质时，其长褂上衣的右下口袋被搅拌轴搅住。发觉衣服被搅住后，叶咏枝试图拉扯住被搅着衣服自救，但其自身力量不足自救未成功。其后叶咏枝衣服口袋及长褂下摆逐步被搅拌轴缠绕，直至其身体被搅拌轴卷入受伤。
（二）事故抢险救援情况
叶咏枝衣服被搅拌轴缠绕后，立即大声呼救，喊声惊动了正在值班室值班的石太安和李长申。两人从值班室监控中发现陶瓷过滤机处有异常。随即石太安立即赶到脱水车间，于19时35分左右切断搅拌轴电源，随后赶到的李长申拨打120急救电话。约20分钟后，120救护人员到达现场，但当事人上衣与身体被搅拌缠绕挤压，无法将其救出，李长申又立即拨打119求救。20时30分左右，119救援人员赶到现场，对搅拌轴及其电动机进行拆除施救。20时49分左右，救援人员将搅拌轴及其电动机拆除，将叶咏枝救出，立即经120救护车送往大冶市人民医院。在送往医院途中，120医护人员确认当事人已无生命体征，宣告叶咏枝死亡。
（三）应急处置评估
应急处置期间，应急管理部门高度重视，相关负责人靠前指挥部署现场处置，排查和消除事故安全隐患。事故单位立即启动应急响应预案，事故现场得到及时控制，未造成次生伤害。总体而言，各相关部门应急反应比较迅速、响应比较及时，响应程序合法。
（四）人员伤亡及善后工作情况
事故伤亡人数：1人死亡。
死者:叶咏枝，女，32岁，汉族，湖北省大冶市金湖街道港背村人。2021年10月23日入职丽翔综合加工厂，任脱干车间陶瓷压滤机操作工。入职后接受了三级安全教育培训和安全交底，安全考核成绩85分，满足上岗条件。
事故发生后，大冶市人民政府，黄石市、大冶市应急管理局督促事故单位依法积极妥善做好死者家属安抚赔偿处理善后事宜。死者家属与事故单位签订了赔偿协议，死者善后工作处理完毕。
三、事前监管情况
金湖应急办根据2021年安全生产工作计划安排对丽翔综合加工厂检查24次，实际检查23次、巡查9次，下达隐患整改指令书9份，排查隐患86条，下达现场检查意见5份。主要检查职工安全教育培训情况、档案资料资料建档情况、三项人员持证情况、职工保险购买情况、规章制度、操作规程、责任制制定情况、生产作业现场管理情况、设备设施日常维护保养情况、传动部位护罩、平台、楼梯护栏扶手安装情况。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
当事人叶咏枝忽视安全，违反《陶瓷过滤机操作规程》作业，上班不按要求穿着工作服，在压滤机搅拌轴没有停止转动的状态下靠近（清理）作业，导致其长褂衫口袋被搅拌轴凸出部位搅住缠绕，其身体被卷入搅拌轴与设备平台之间挤压受伤致死。
（二）管理原因
1、隐患排查不深入。丽翔加工厂安全隐患排查不细致、不深入，未及时发现压滤机搅拌轴及其凸出的指头螺栓没有安装防护罩的安全隐患，为事故的发生埋下了伏笔。
2、事故预防措施不足。一是生产现场“当心机械伤害”等安全警示标识不足，不能给运行操作人员以应有的提示与警告。二是设备紧急停机按钮处于远离危险事发地的操作控制盘柜上，发生异常情况时，伤者不能实施自我紧急停机自救。
3、工作安排不合理。当事人入职时间只有两个多月，对生产现场危险因素的识别能力和工作的熟练程度还不够，安排其单独从事中班操作欠妥。
4、安全教育培训不到位。对新入职员工安全教育培训的力度、时间保障、岗位的针对性还不够；员工安全教育培训档案不完善，不能全面记录和反应员工接受安全教育的范围与程度；安全教育的不足导致当事人辨识与防范风险的安全意识淡薄和安全技能较差。
（三）事故类别和事故性质
经调查组调查认定：大冶市丽翔综合加工厂“1·6”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
四、对事故相关责任人和单位处理建议
（一）免于追究责任的人员（1人）
叶咏枝，女，32岁，汉族，大冶丽翔综合加工厂职工，在本起事故中，违反《陶瓷过滤机操作规程》，在压滤机搅拌轴没有停止转动的状态下靠近作业，上班不按要求衣着工作服，对事故的发生负有直接责任。鉴于本人已在事故中死亡，免予责任追究。
（二）给予行政处罚的人员（1个）
李长申，男，63岁，汉族，大冶金湖人，丽翔加工厂法人代表、厂长，安全生产主要负责人，全面负责公司生产、消防等安全生产工作。任职期间，未认真履行公司安全生产第一责任人职责，对公司安全隐患排查工作疏于管理，未及时发现和消除事故隐患，对事故发生负有重要责任。建议由大冶市应急管理局依法给予行政处罚。
（三）建议责成企业给予处理的人员（2人）
1、石太安，男，49岁，大冶金湖人，丽翔加工厂副厂长、安全总监，负责公司生产和安全管理。任职期间，未认真履行公司安全生产管理人员职责，落实新进员工安全教育培训及考核制度不扎实，未及时安排人员在厂区重点部位悬挂安全警示标识，对公司内紧急停机装置等安全保护设施的实用性未认真研判，致使紧急停机装置形同虚设，对事故负有责任，建议由丽翔加工厂根据公司管理规定给予处理。
2、刘元长，男，51岁，大冶金湖人，丽翔加工厂脱水车间主任，全面负责车间安全生产工作。任职期间，未及时排查和消除车间存在的事故隐患，未督促车间职工正确穿戴劳动保护用品，未科学安排中班压滤机岗位操作人员，对事故负有责任，建议由丽翔加工厂根据公司管理规定给予处理。
（四）给予行政处罚的单位（1个）
大冶丽翔综合加工厂，未全面落实《中华人民共和国安全生产法》规定的企业主体责任，违反安全生产管理规定，未及时发现和消除生产安全事故隐患，对职工劳动保护用品穿戴监督不到位，对本次事故负有责任；建议由大冶市应急管理局依法给予行政处罚。
（五）其他处理情况
责成金湖街道办事处向大冶市安委会办公室作书面检查。
五、事故防范措施建议
（一）加强安全教育，提高自我保护意识。丽翔加工厂要结合本起事故教训，组织脱水工等相关岗位人员，按照“四不放过”原则，深入分析查找事故原因，深刻吸取事故教训；要建立个人培训档案，严格新员工入厂三级安全教育培训和日常安全技能培训与考试，培训与考试要结合岗位特点有针对性，以切实增强员工的安全意识，提高其自我保护的安全技能，做好自保互保工作；建立健全岗位工作传、帮、带制度，帮助新进职工迅速掌握岗位操作技巧和应急处置措施。
(二）开展危险辨识，排查治理事故隐患。丽翔加工厂要建立和完善隐患排查治理与风险分级管控双重机制。一是结合本次事故教训，全面开展对转动轴及传动轮凸出部位安全防护装置的排查与治理，及时对事发凸出部位及其裸露的转动轴安装防护罩。二是建立和完善企业隐患与风险分级管控两个台账清单，对自身所存在的隐患及风险做到清晰明了，安全工作可控在控。
（三）强化监管执法，压实安全监管职责。金湖街道办事处要举一反三，强化属地管理责任，压实安全生产监管责任。进一步深化安全生产专项整治“三年行动”，督促企业抓实安全风险分级管控机制和隐患排查治理双重预防机制建设，督导企业及时消除各类隐患，依法监管，加强执法，对于各类违法行为要及时查处，从严处理。
大冶丽翔综合加工厂“1·6”一般机械伤害事故调查组
2022年3月28日
