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大冶大箕铺大冶市付家山矿业有限公司“7·23”一般厂(场)内车辆致害事故调查报告

发表日期:2026-11-02    文章来源:大冶市应急管理局

2026年7月23日10时左右,大冶市付家山矿业有限公司发生一起厂(场)内车辆致害事故,造成1人死亡,直接经济损失约189万元。

事故发生后,省应急管理厅,国家矿山安全监察局湖北局,大冶市委、市政府,黄石市、大冶市应急管理局高度重视,第一时间赶赴事故现场指导事故应急处置工作。依照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规规定,2026年7月25日,大冶市人民政府成立由大冶市应急管理局、大冶市公安局、大冶市总工会等单位组成的大冶市付家山矿业有限公司“7·23”一般厂(场)内车辆致害事故调查组,并邀请大冶市纪委监委派员参加。调查组还委托黄石安良技术咨询有限公司对事故原因进行技术鉴定,并邀请了相关专家参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家分析论证,查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。

经调查认定,该事故是一起因企业设备管理和隐患排查制度执行不到位,车辆司机违章操作,监管部门督促企业落实主体责任不到位导致的一般厂(场)内车辆致害生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)事故发生及相关单位概况

1.矿山主体单位。大冶市付家山矿业有限公司(以下简称付家山矿)。法定代表人:刘某水,企业类型:其他有限责任公司,统一社会信用代码:914202815627249087,成立日期:2010-10-26,注册地址:大冶市大箕铺镇石家堍村北泉湾22号,经营范围:许可项目:矿产资源(非煤矿山)开采;金属与非金属矿产资源地质勘探(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:选矿;金属矿石销售(除许可业务外,可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目)。

付家山矿持有《安全生产许可证》,证书编号:(鄂)FM安许证〔2024〕020284号,许可范围:铜矿、钨矿、钼矿地下开采,开采范围+390m至+215m,有效期2024年12月22日至2027年12月21日。持有《采矿许可证》,证书编号:C4200002010123220098134,生产部规模20万吨每年,有效期2024年10月20日至2030年10月20日。矿山查明保有矿石资源量245.2万吨,设计利用储量185.07万吨,可采储量162.83 万吨,矿区面积 0.2116km²,开采标高 + 588m~+200m,开采矿种为铜矿、钼矿、钨矿,开采方式为地下开采,现有生产规模7.5万吨 / 年,目前正在实施20万吨 / 年地下开采改扩建工程项目。付家山矿现有在岗职工合计208人,包含管理人员、技术人员、特种作业人员、岗位作业人员等。

2.矿山基建施工单位。大冶市兴冶爆破工程有限公司(以下简称兴冶爆破公司)。法定代表人:柯某顺,企业类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资),统一社会信用代码:91420281058143549T,成立日期:2012-12-26,注册地址:湖北省大冶市金湖街办石头嘴,经营范围:许可项目:爆破作业;建设工程施工;建筑劳务分包;金属与非金属矿产资源地质勘探;地质灾害治理工程施工;地质灾害治理工程设计;地质灾害危险性评估;地质灾害治理工程监理;地质灾害治理工程勘查;测绘服务。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:劳务服务(不含劳务派遣);技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;土石方工程施工;机械设备租赁;安全咨询服务;选矿;选矿(除稀土、放射性矿产、钨);矿产资源储量评估服务;对外承包工程;园林绿化工程施工;普通机械设备安装服务;建筑工程机械与设备租赁;矿产资源储量估算和报告编制服务;噪声与振动控制服务;地质勘查技术服务;基础地质勘查和地质灾害治理服务。(除许可业务外,可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目)。

兴冶爆破公司持有《建筑业企业资质证书》,证书编号:D242371851,资质类别及等级:矿山工程施工总承包贰级,有效期至2029年11月4日;持有《安全生产许可证》证书编号:(鄂)FM安许证[2024]024725号,许可范围:金属非金属矿山矿产资源地质勘探、金属非金属矿山采掘工程施工,有效期至2027年12月16日;持有《爆破作业单位许可证》(营业性)证书编号:4200001300096,资质等级:四级,从业范围:设计施工,有效期至2030年9月16日。兴冶爆破公司下设4个项目部,分别是付家山矿项目部、勤缘项目部、铜山矿项目部、兴红矿项目部,设5个职能部门:综合办公室、安全科、技术科、财务科、爆破作业科,现有矿山工程技术人员51人、爆破技术人员10人、矿山安全管理人员127人、特种作业人员126人、持证涉爆人员206人。

兴冶爆破公司成立了大冶市兴冶爆破工程有限公司付家山矿项目部(以下简称付家山矿项目部)。项目部负责人为周某进,企业类型:有限责任公司分公司(非自然人投资或控股的法人独资),统一社会信用代码:91420281MAK4MA7680,成立日期:2026-01-05,注册地址:湖北省黄石市大冶市大箕铺镇石家堍村北泉湾38号,经营范围:许可项目:建设工程施工(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)。一般项目:凭总公司授权开展经营活动,承接总公司工程建设业务(除许可业务外,可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目)。兴冶爆破公司法定代表人柯某顺授权项目部经理周某进负责付家山矿项目部日常经营管理、费用结算等各项工作。

3.基建工程监理单位。中申华达建设工程管理有限公司黄石分公司(以下简称中申华达黄石公司)。公司负责人为董某久,企业类型:有限责任公司分公司(自然人投资或控股),统一社会信用代码:91420204MACPMQ0532,成立日期:2026-07-10,注册地址:湖北省黄石市下陆区桂林北路9号阳光水岸2号楼4楼402(申报承诺)。经营范围:一般项目:工程管理服务;单建式人防工程监理;消防技术服务;工程技术服务(规划管理、勘察、设计、监理除外);采购代理服务;水利相关咨询服务;土地整治服务;环保咨询服务;环境保护监测;企业管理咨询;商务代理代办服务;承接总公司工程建设业务;招投标代理服务。(除许可业务外,可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目)许可项目:水利工程建设监理;公路工程监理;建设工程监理;地质灾害治理工程监理;建设工程设计;地质灾害治理工程设计;建设工程勘察;地质灾害治理工程勘查。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)。公司持有工程监理综合资质,证书编号:E151000073,可开展所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务。黄石分公司共有职工5人,负责人董某久,总监理工程师李某江。

(二)事故发生单位与相关单位之间的关系

根据《中共中央办公厅 国务院办公厅关于进一步加强矿山安全生产工作的意见》精神,2026年2月25日,付家山矿将矿山整体委托给兴冶爆破公司,双方签订《大冶市付家山矿业有限公司整体托管合同》,约定托管业务范围涵盖付家山矿采矿范围内(采矿许可证证号:C4200002010123220098134)的井下开采、矿井基础设施建设、爆破、钻探、充填、安全管理、生产运营、设备维护、人员管理等生产经营活动,托管区域涵盖井下所有生产系统、供配电系统、提升系统、通风系统、排水系统等为生产直接服务的生产经营场所、设施;托管内容:基础管理、人员配置、生产运营管理、安全健康管理、设备维护与更新,双方权利与义务等内容。双方签订《非煤矿山整体托管安全生产管理协议》,明确各自安全生产责任。2025年7月2日,付家山矿与中申华达黄石公司签订了监理合同,工程范围:改扩建施工监理。

(三)付家山矿地理位置和生产经营情况

付家山矿为民营企业位于大冶市大箕铺镇石家堍村境内,距离大冶市区南约15km,距离原龙角山镇北约2km。

付家山矿采用平硐+竖井+辅助斜坡道联合开拓的方式生产,利旧+440m回风平硐、+390m主平硐、1#竖井、2#竖井及盲竖井,改扩建新增加4段斜坡道及相关井巷工程。付家山矿区东矿带铜钼钨矿矿体属于薄~中厚急倾斜矿床,矿石不粘结、不自燃、遇水不膨胀,矿山现采用阶段空场嗣后充填采矿法和浅孔留矿嗣后充填采矿法。+390m以上矿体采用平硐开拓,矿石通过溜井下放至+390m中段后,由无轨胶轮车运输至选厂,无须提升;+390m以下矿石由2#井箕斗提升至地表。矿石提出地表后,卸载至原矿仓,由给矿装置进入选厂破碎系统进行后续加工。生产废石用于井下采空区充填及地表道路修筑等。

目前,付家山矿生产与基建并行,生产区域为+390m至+215m中段。2025年8月,省应急管理厅批复同意了《大冶市付家山矿业有限公司付家山矿区东矿带铜钼钨矿地下开采改扩建工程安全设施设计审查意见书》,明确建设工程和建设期为:新增基建工程包括+230m中段巷道、+440m至+390m斜坡道、+390m至+350m斜坡道、+260m至+215m斜坡道、+230m至+215m斜坡道、+440m至+390m盲竖井、2#溜井、+230m至+215m中段溜井,+215m中段2#箕斗井矿仓放矿硐室第二安全出口、采切工程、矿仓及装载硐室扩大等,工期1年。经大冶市应急管理局同意,于2025年8月16日开始改扩建工程建设。此次事故发生在基建区域的+380m至+370m斜坡道。

2026年4月27日经大冶市政府批准,付家山矿恢复生产,5月25日因付家山矿存在事故隐患,大冶市应急管理局责令该矿停产整改隐患,隐患整改完成后,付家山矿于6月10日经大冶市应急局批准恢复生产,7月8日付家山矿为进一步整改井下安全隐患,自行停产,7月20日隐患整改完成后,自行恢复基建区域的巷道喷浆施工。

(四)事故有关单位安全管理情况

1.付家山矿项目部。项目部现有职工约147人,成立安全生产组织机构和领导小组,主要负责人周某进和安全生产管理人员卢某雄、胡某鹏、曹某、黄某易均持有《安全生产知识和管理能力考核合格证》并在有效期内。项目部配备有“五职”“五科”人员,五职人员为:项目经理周某进、总工程师胡某鹏、安全副经理卢某雄、生产副经理曹某、设备副经理黄某易。五科人员为:安全科长黄某,机电科长冯某军,通风科、技术科长柯某林,地测科长崔某玉。付家山矿项目部建立了《安全管理制度》(汇编),2026年3月由项目部经理周某进颁布的制度汇编包含《矿用四轮车安全管理制度》《岗位安全操作规程》等各类规章、办法共139项。建立了全员《岗位安全操作规程》共37项。制定了全员《安全生产责任制》共66项,明确了各级管理人员安全责任。

事故死者梁某刚和8号车司机赵某,2026年3月入职付家山矿项目部运输工岗位(之前在付家山矿浙江矾都项目部长期从事井下车辆运输岗位),均持有《工程机械操作证》、C1《机动车驾驶证》。

梁某刚、赵某接受付家山矿项目部三级安全教育培训,经安全考试合格,并签名确认;2026年3月至7月参加付家山矿项目部组织的月度《安全教育培训》。

2.兴冶爆破公司。设置了安全管理机构,配齐了安全管理人员和技术人员。建立了安全生产相关制度41项,《安全生产责任制》37项,《岗位安全操作规程》13项。公司按照《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》(国家安全生产监督管理总局令第62号)第二十条的规定[1],于4月、6月对付家山矿项目部进行了教育培训,5月和6月对付家山矿项目部开展了安全检查,对发现的问题下达了隐患整改指令书,并完成了隐患整改和复查工作。拟定了项目部安全责任考核细则,计划年末开展考核。

3.付家山矿。付家山矿将整体委托给兴冶爆破公司后,公司保留生产科、技术科、安全科、设备科、选厂、供销、工农办等科室,配备了相关负责人员,未设置五职矿长,矿山井下的生产和安全管理工作由受委托单位负责。2025年付家山矿计划提取安全生产费用109.7万元,累计投入安全生产费用898.9万元,主要用于智慧矿山、安全教育培训、劳保用品发放等。2026年付家山矿计划提取安全生产费用30.9万元,累计投入安全生产费用171.3万元,主要用于特种设备检验、劳动保护用品采购等。

4.中申华达黄石公司。董长久、祝某强在现场对付家山矿施工进度、质量、安全工作进行现场管理,督促付家山矿项目部按设计要求开展基建施工,基本履行了监理职责。

(五)事故发生经过

7月23日7时12分,梁某刚(事故死者)在井口安全培训室参加了班前会,8时11分驾驶26号矿用运输车在平硐口附近堆场装载喷浆料从+390m平硐进入井下,9时44分驾车返回井口,完成当天第一次井下运输作业。

9时50分,梁某刚驾驶装满喷浆料的矿用运输车再次通过+390m平硐口进入井下,为井下+295m分层巷道喷浆支护作业运送材料。9时51分梁某刚经过+390m平硐风门,9时52分左右经过临时炸药存放点。与此同时,另一名驾驶8号矿用运输车的司机赵某从+215m探矿作业面将钻机、工业风扇等设备运至1号井口。9时51分赵某驾车行驶至+380m分层至+370分层斜坡道转弯处时,工业风扇从车上掉落至巷道地面,赵某未发觉,继续向井口行驶,在+390m平硐C4区域赵某与梁某刚会车后各自驾车行驶。

9时53分,梁某刚驾车行驶至+380m分层至+370分层斜坡道转弯处时,发现巷道中有工业风扇挡住去路,于是停车(未熄火)下去处理,结果车辆发生了溜车,梁某刚被车辆挤压在左侧车厢与巷道壁之间。

(六)事故现场情况

1.事故现场位置。事故发生在付家山矿+380m分层至+370m分层斜坡道转弯处,处于连续转弯坡段,设计坡度7%-11.7%、弯度半径15m、巷道掘进断面为3.2m×3.38m的三心拱。巷道路段宽度3.3m-4.3m,事发车辆停止地点车厢处巷道宽3.3m,坡度约8%,转弯半径约15m,现场路面湿滑。

2.事故运输车情况。该车产权为付家山矿所有,交由付家山矿项目部使用,日常维护保养由项目部负责,内部编号26号。系随州市神威矿山机械有限公司2021年3月1日生产的UQ-5地下自卸车,该型号车辆持有“安标国家矿用产品安全标志中心”颁发的《矿用产品安全标志证书》,安全标志编号:KCG160007。2021年3月24日,付家山矿购入该型号车辆4台。当事车辆因车龄较长,零件设备多次进行了维修、更换,该车发动机已由原一汽解放汽车有限公司无锡柴油机厂生产的4DW91-63NG2(46kW)柴油机更换为山东云内动力有限公司生产的490QB(48kw)柴油机,发动机2025年1月生产,功率48kw,发动机号:CNKZ0000103。车辆目前共有前进Ⅰ-Ⅴ挡、后退、空挡、驻车8个挡位;具备停车制动功能。车辆总质量约4.1T,额定载重5T;最高行驶速度:26km/h;外形尺寸:长4.1m、宽1.75m、高1.85m。司机驾驶室无门框,无安全链条,无后视镜,座位无安全带。事故发生时停车未使用阻车木、阻车器,车斗内装有喷浆材料约2T。事故发生后该车经过车辆检验机构检验,认定该车制动率合格。

(事发现场照片)

(七)事故人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况。事故造成1人死亡,梁某刚,男,56岁,身份证号码4112231970XXXXXXXX,河南省灵宝市城关镇南田村人。系付家山矿项目部运输工。

2.直接经济损失情况。依据《生产安全事故直接经济损失统计要求》(GB 6721-2025)‌,核定事故直接经济损失约189万元人民币,主要为赔偿费用和丧葬费用等。

(八)天气及环境情况

2026年7月23日天气:阴天~多云,气温26~33℃,东南风2级;9时53分左右,事发现场温度满足工作要求,但井下地面湿滑,部分路面喷浆料堆积,车辆行驶空间和照明相对有限,环境条件不佳。

二、事故应急处置及评估情况

10时左右,付家山矿项目部安全员曹某良巡检返回地面途中在+380m至+370m斜坡道处发现事故车辆,事故车辆未熄火,车灯处于开启状态。曹某良查看驾驶室未看到司机,寻找后发现梁某刚被挤压在车体与巷道壁之间,头戴安全帽、仰面朝上、双手举在胸口,脚未着地。车体与巷道壁之间间距约15cm。发现出事后,曹某良立即前往+360m调度室,向此处的生产科长张根友和安全副科长刘某兵报告情况。张根友和刘某兵立即组织人员赶到事故现场,同时通知井口值班室于10时10分左右拨打120急救电话;曹某良则前往+295m分层,安排在此处作业的铲车前往事故点参与救援。

刘某兵等赶到现场后,呼叫梁某刚无回应,立即向项目部经理周某进、矿总经理余某刚报告,并组织附近的5名职工展开救援。项目部经理周某进、矿总经理余某刚先后赶到了事故现场,指挥救援工作。

救援中,先放置阻车器固定事故车辆,再用铲车抬起车头并向巷道中心移动约30厘米,被挤压的梁某刚脱困就倒地。现场工人查看梁某刚伤情后,立即通知工友送担架,准备将梁某刚抬出巷道。

11时04分,梁某刚被抬出+390m平硐口。出井后付家山矿总经理余某刚向大冶市应急管理局矿山安全监管一股负责人报告了事故情况。

事发后现场人员第一时间向井下、地面领导报告事故情况,企业相关负责人立即组织人员开展施救,对事发现场进行了有效保护。120救护人员迅速赶到矿区等待伤者升井。属地政府、公安、应急等有关部门到场参与现场处置工作,未发生次生事故,未造成舆情事件,事故应急救援符合程序。

三、事故原因分析

(一)直接原因分析

事故的直接原因是:梁某刚在坡道停车时未采取有效制动措施,车辆溜滑,其本人躲避不及被挤压于车厢与巷道壁之间致死。

原因分析:

1.致害能量来源。事故车辆满载喷浆料停放在坡度约8%的下坡路段,车辆因重力沿坡道方向具有显著的下滑势能。现场路面湿滑,进一步降低了轮胎与地面的摩擦阻力。

2.能量失控的直接触发因素。司机梁某刚在坡道临时停车处理地面障碍物时,未将变速杆挂入驻车档位,未拉紧手制动,未在车轮下放置阻车木(分别违反付家山矿项目部《矿用四轮车安全管理制度》[2]《运输工岗位安全操作规程》[3]相关条款之规定),导致车辆在无有效制动措施的情况下沿坡道向前下方溜行。

3.能量释放路径与致害机理。8号车司机赵某运输工业风扇时未进行捆绑固定,风扇遗落于+380m至+370m斜坡道转弯处右侧地面,成为巷道内的障碍物。梁某刚下车处理后,车辆溜行约2.5m,左前轮被风扇电机壳阻挡而骤停。因事发地点巷道宽度仅3.3m,满载车辆占据大部分空间,梁某刚在车体与巷道壁之间无处避让,被挤压致死(挤压后剩余间距约15cm)。

4.巷道环境的不良影响。事发路段位于连续转弯坡段,视距受限,地面湿滑,巷道空间相对狭窄,作业人员避让空间严重不足。

(二)其他可能因素排除

通过公安机关、应急管理部门、相关安全技术服务机构等对事故现场勘察、现场工人及管理人员询问和事故现场综合分析,排除人为故意破坏、身体疾病等因素。

(三)间接原因分析

1.岗位操作规程执行监督缺位。一是8号车司机赵某未按《运输工岗位安全操作规程》对工业风扇进行捆绑固定[4],导致风扇遗落于巷道转弯处,为事故发生制造了安全隐患,而项目部对此类违规运输行为缺乏有效的日常巡查。二是梁某刚坡道停车未采取有效安全措施,反映出其对规程的遵守不是基于对安全风险的认知,而是流于形式。

2.安全教育培训缺乏精准性。项目部未将矿用车辆《使用说明书》、坡道停车操作规程、捆绑运输规范等内容纳入重点考核范围,培训内容模板化,未能针对井下坡道运输的特殊风险开展专项教育。

3.作业环境维护不及时。事故发生点附近存在运输过程中漏洒的喷浆料堆积硬化,抬高了部分路面,使巷道实际通行宽度收窄,影响了车辆转弯和避让空间。

四、有关单位存在的主要问题

(一)事故单位及相关单位

1.付家山矿。一是车辆管理薄弱,日常对车辆维护不足,车辆型号、发动机号、铭牌存在“张冠李戴”现象。二是设备隐患排查走过场,对井下车辆开展的月度检查“只随机抽查一台车”,未能做到隐患排查全覆盖。三是对整体托管政策理解错误,将井下基建区域一并纳入整体委托范围,不符合《国家矿山安全监察局关于规范金属非金属生产矿山采掘(剥)施工队伍的意见》文件精神。四是与受托方之间未建立设备管理的专项责任清单和交接验收制度,导致产权设备在使用环节的管理责任悬空。

2.兴冶爆破公司。督促付家山矿项目部严格落实各项规章制度和安全操作规程工作成效不佳。错误理解整体托管政策将井下基建区域纳入承托范围。付家山矿项目部。一是车辆维护不到位,对日常使用中损坏的后视镜、驾驶室安全链条等车辆设施未及时修复。二是隐患排查敷衍了事,没有严格按照相关规程规范和国家、省、市政策文件要求,做好隐患排查全覆盖工作。三是未能有效督促职工严格落实各项安全规范和公司的岗位操作规程。

(二)有关监管部门

大冶市应急管理局。对非煤矿山安全监管不力,未能及时发现企业隐患排查整治不落实、设备管理薄弱、违法托管等问题。

(三)乡镇党委政府

大箕铺镇。履行属地安全管理责任不到位,未能有效督促辖区非煤矿山企业落实安全生产主体责任。

五、对有关责任人员和责任单位的处理意见

(一)因在事故中死亡免予追究责任人员

梁某刚,男,付家山矿项目部运输工。坡道临时停车未采取有效安全措施,致使所驾驶的车辆溜车将自己挤压致死,对事故发生负有直接责任。违反企业《矿用四轮车安全管理制度》《运输工岗位安全操作规程》和《中华人民共和国安全生产法》等规定,鉴于梁某刚已死亡,不再追究其刑事责任。

(二)对事故有关责任人员和责任单位行政处罚建议

1.柯某顺,男,中共党员,兴冶爆破公司法定代表人、总经理,对兴冶爆破公司安全生产管理全面负责。未有效督促所辖项目部落实各项安全规章制度,将井下基建区域纳入承托范围,对事故的发生负有责任。建议由大冶市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条[5]等规定给予行政处罚。

2.周某进,男,群众,付家山矿项目部经理,全面负责付家山矿项目安全生产管理工作。对项目部设备安全检查表存在制度性缺陷、职工违章操作等行为失管,对事故的发生负有责任。建议由大冶市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[6]等规定给予行政处罚。

3.黄某易,男,中共党员,付家山矿项目部设备副经理,负责项目部设备管理工作。未认真落实设备安全管理制度,未严格开展设备领域隐患排查,对事故的发生负有责任。建议由大冶市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条等规定给予行政处罚。

4.卢某雄,男,中共党员,付家山矿项目部安全副经理,负责项目部安全管理工作。未有效开展安全教育培训提高职工安全意识,未有效督促职工严格落实各项安全规范和岗位操作规程,对事故的发生负有责任。建议由大冶市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定给予行政处罚。

5.刘某水,男,群众,付家山矿法定代表人、董事长,全面负责矿山的各项工作。未有效督促企业人员落实各项安全规章制度,将井下基建区域纳入整体委托范围,与受托方之间未建立设备管理责任清单,对事故的发生负有责任。建议由大冶市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条等规定给予行政处罚。

6.兴冶爆破公司。未能有效督促所辖项目部严格落实各项安全生产规章制度和安全操作规程,隐患排查走过场。建议由大冶市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条[7]等规定给予行政处罚。

7.付家山矿。未严格落实设备安全管理制度,隐患排查走过场,将基建工程整体委托,未配齐“五职”人员。建议由大冶市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定给予行政处罚。

(三)对有关公职人员的处理建议

1.柯某雄,男,群众,大冶市应急管理综合执法大队一中队中队长,负责全市民营地下矿山安全监管工作,未严格督促非煤矿山企业落实主体责任,对付家山矿安全生产监管工作督促不力,对事故负有责任。责成大冶市应急管理局党委给予批评教育处理。

2.周某坤,男,中共党员,大箕铺镇应急办工作人员,在日常巡查中,未能有效督促付家山矿履行安全生产主体责任,对事故负有责任。建议由大箕铺镇给予工作约谈处理。

(四)其他处理建议

1.赵某,男,群众,付家山矿项目部运输工,在运输工业风扇时未按《运输工岗位安全操作规程》要求进行捆绑固定,致风扇遗落于斜坡道转弯处,为事故发生制造了安全隐患,责成付家山矿项目部按公司内部管理规定给予处理。

2.周某,男,群众,付家山矿安全科长,开展安全教育培训工作成效不足,责成付家山矿按公司内部管理规定给予处理。

3.崔某民,男,中共预备党员,付家山矿设备科长,未严格落实设备安全管理制度,责成付家山矿按公司内部管理规定给予处理。

4.大箕铺镇。责成大箕铺镇向市政府作出深刻检查。

5.大冶市应急管理局。责成大冶市应急管理局向市政府做出深刻检查。

6.对事故调查过程中发现付家山矿未按照《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》第二十一条[8]的规定及时申请变更安全生产许可证的行为,建议由大冶市应急管理局调查处理。

六、事故主要教训

(一)主体责任落实严重不到位,责任传导逐级衰减。事故单位及其主要负责人、安全管理人员安全生产主体责任落实不严,对自身隐患排查、教育培训、设备管理工作的开展要求不严,导致企业在安全管理方面存在制度性漏洞。更为关键的是,安全责任未能有效传导到基层职工,从公司总部到项目部再到一线司机,安全要求逐级稀释,最终落实到岗位层面时已严重弱化,“全员安全生产责任制”沦为一纸空文。

(二)整体托管模式下安全管理边界模糊,“以托代管”问题突出。付家山矿将矿山整体托管后,认为安全责任已随托管“转移”给了兴冶爆破公司;兴冶爆破公司通过项目部实施管理,对项目部的日常运作缺乏有效的监督检查。三方之间形成了“委托方不管、总包方管不深、项目部管不好”的责任真空。整体托管不是“一托了之”,委托方在安全投入、设备更新、监督考核方面的法定职责不能因托管而免除。

(三)监管执法检查不深入,检查方式亟需革新。监管部门对企业的隐患排查、设备管理工作的核验往往以企业提供的书面台账为依据,以“台账审查”代替“实物核查”,难以发现企业真实存在的问题。本次事故暴露出的隐患排查不到位、设备管理不落实问题表明,只有采取“台账审查+现场抽查+运行状态动态监测”的复合验证机制,才能改变检查不细致、发现不了深层问题的被动局面。

(四)安全检查“重留痕、轻实效”倾向明显。企业隐患排查记录完整、培训签到表齐全,但实质上检查沦为“随机抽查一台车”的形式主义,培训内容模板化、缺乏岗位针对性。安全管理工作满足于“做了”而非“做到位了”,过程性指标代替了结果性考核。

七、事故整改和防范措施

(一)加强设备安全管理。付家山矿和付家山矿项目部一是要健全车辆档案,完善车辆购买与使用时间等基本信息,及时完整填写车辆日常维护保养记录等基础资料,对车辆实行全生命周期的台账管理。二是要强化车辆日常维修保养,落实定期维保制度,确保车辆各部件处于良好状态。三是要严控车辆准入,禁止使用未经定期检查、维保和检验不合格的车辆,确保投入运行的车辆均符合安全技术标准。

(二)做实隐患排查整改。付家山矿和付家山矿项目部要坚持常态化排查与专项排查相结合,健全隐患自查、登记、研判、整改、复查、销号全闭环管理机制。要压紧各层级岗位隐患排查责任,组织管理人员、技术人员、一线作业人员全面排查采掘、通风、排水、提升运输、机电、边坡等重点部位和关键环节风险隐患,做到排查不留死角、不漏盲区。对排查发现的隐患分类分级建立台账,明确整改责任人、整改措施、整改时限,严防边整改边作业。强化整改完成后的复核验收,杜绝虚假整改、纸面销号,持续推动隐患早发现、早处置,从源头防范化解矿山安全风险。

(三)强化教育培训考核。付家山矿和付家山矿项目部一是要根据员工岗位和存在的风险隐患针对性的开展安全教育培训,避免培训及考试考核内容模板化、统一化。二是要完善矿用车辆司机培训内容,将矿用车辆《使用说明书》、装载与捆绑运输、坡道停车注意事项等有关内容纳入车辆司机培训与考核范围。三是要加强对车辆司机日常驾驶安全情况的巡查考核力度,督促车辆司机按规范驾驶、文明驾驶。四是要召开全员大会,深刻剖析本矿事故原因,汲取事故教训,切实增强全员安全意识。

(四)规范矿山委托管理。付家山矿和兴冶爆破公司要厘清委托方与受托方安全生产责任边界,健全双方安全责任清单。委托单位不得因托管转嫁安全生产法定责任,承托单位配齐配强“五职矿长”、专业技术人员及安全管理队伍,严格按照托管协议及法规要求开展采掘、通风、机电、边坡等现场安全管理工作。强化双方联合安全检查,严查现场管控弱化等问题,堵塞托管安全管理漏洞,压实托管矿山安全生产责任。付家山矿要按照《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》(国家安全生产监督管理总局令第62号)的规定实施基建区域外包工作。

(五)严格矿山企业监督管理。大冶市应急管理局要深入开展事故警示教育工作,持续加大对矿山领域的安全监管力度。要汲取事故教训,针对事故暴露出的问题,在全市所有矿山企业中开展同类型问题自查、检查专项行动,从严查处违章作业、隐患整改不到位等违法行为,督促企业健全制度、配齐设施,将安全管控措施压实在生产一线。


[1] 《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》第二十条 承包单位应当加强对所属项目部的安全管理,每半年至少进行一次安全生产检查,对项目部人员每年至少进行一次安全生产教育培训与考核。

[2] 《矿用四轮车安全管理制度》第21条 严禁在斜坡巷道内停车,因故障、临时作业必须在斜坡停车的,必须拉紧手刹,挂入驻车档位,在车辆前后车轮加装阻车木防护,做好防滑溜措施,安排专人监护。

[3] 《运输工岗位安全操作规程》第15条 严禁在斜坡巷道停车,特殊检修、临时作业必须斜坡停车时,必须拉紧手刹、挂入驻车档位,车轮前后加装阻车木、阻车器,做好防滑防溜车措施,并设专人监护。

[4] 《运输工岗位安全操作规程》第9条 运输零散物料、设备、管材、配件等易滑动物件时,必须使用专用绑带、绳索牢固捆绑,确认紧固无误后方可起步行驶。

[5] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款。

[6] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的,责令限期改正,处一万元以上三万元以下的罚款;导致发生生产安全事故的,暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任。

[7] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款。

[8] 《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》第二十一条 非煤矿矿山企业在安全生产许可证有效期内有下列情形之一的,应当自工商营业执照变更之日起30个工作日内向原安全生产许可证颁发管理机关申请变更安全生产许可证:(一)变更单位名称的;(二)变更主要负责人的;(三)变更单位地址的;(四)变更经济类型的;(五)变更许可范围的。