一、事故概述和事故性质认定
2024年5月19日上午9时许，大冶博泰水务有限公司陈贵污水处理厂内，大冶市港华机电设备安装有限公司一名施工人员在为大冶博泰水务有限公司陈贵污水处理厂安装金属污泥斗过程中，从金属污泥斗上摔落受伤，后经医治无效死亡。直接经济损失约135.9万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规规定，2024年5月23日，经大冶市人民政府同意，成立由大冶市应急管理局牵头，大冶市公安局、大冶市总工会等单位组成的大冶市港华机电设备安装有限公司“5·19”一般高处坠落事故调查组，并邀请大冶市纪委监委派员参加，对事故进行调查。调查组委托黄石安良技术咨询有限公司对事故原因进行了技术鉴定。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。
经调查认定，该事故是一起因现场安全防护措施不足和作业人员违章造成的一般高处坠落生产安全责任事故。
二、事故基本情况
（一）事故发生单位概况。大冶市港华机电设备安装有限公司（以下简称为港华机电）。
法定代表人：黄灯胜
企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）
统一社会信用代码：91420281MACJQM0WXF
成立日期：2023-06-02
注册地址：大冶市罗桥街道办事处双港小区2栋2402室
经营范围：一般项目：普通机械设备安装服务，体育场地设施工程施工，对外承包工程，金属材料制造，环境保护专用设备制造，矿山机械制造，金属结构制造。（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。
（二）事故相关单位概况
1.大冶博泰水务有限公司（以下简称为博泰水务）。
法定代表人：步世琴
企业类型：其他有限责任公司
统一社会信用代码：91420281MA491TC03F
成立日期：2017-11-01
注册地址：大冶市经济技术开发区青松路1号
经营范围：污水处理厂和市政基础设施的投资、建设和运营管理；污水处理项目和市政基础设施的资本运作、资产经营管理（不含国家法律法规和禁止项目）；环境管理的咨询服务；环保设备的研发、销售（涉及许可经营项目的，应取得相关部门许可后方可经营）。
2.陈贵污水处理厂。陈贵污水处理厂是博泰水务旗下3个污水处理厂（陈贵、灵乡和灵成工业园三处污水处理厂）之一。位于大冶市陈贵镇堰畈村吴本二湾，厂区占地28亩；2018年11月动工新建，2019年4月建成通水开始试运行，2020年12月投入正式运行。其厂区主要工艺构筑物包括粗格栅、提升泵房、细格栅、旋流沉砂池、BioDopp生化池+斜管沉淀池+纤维转盘滤池+接触消毒池+污泥脱水间，事故发生在污泥脱水间门前地面。陈贵污水处理厂固定运营人员由4名操作工、1名维修工和1名外包门卫组成，每天固定上班人员为1名操作工、1名维修工和1名门卫。
（三）事故发生单位、事故相关单位相互关系
2024年4月25日，环保部门对陈贵污水处理厂检查时发现其污泥堆放不规范。4月29日，环保部门在全市污水整治工作会上要求由博泰水务落实整改。4月30日，统筹对外协调以及商务工作的大冶（污水处理）项目群副总经理易国庆联系曾经负责制作过大冶城南污水处理厂污泥斗的黄敏，易国庆要求黄敏对陈贵污水处理厂污泥斗制作安装项目报价。5月7日，黄敏找黄义华商量承接此项目，黄义华拟定报价单和加盖公章后，委托黄敏为联系人代表港华机电向陈贵污水处理厂报价，报价单包含施工费、主材料辅材采购；博泰水务经过比价后觉得价格合适，确定港华机电为博泰水务公司陈贵污水处理厂的供货单位。5月14日，黄敏代表乙方港华机电与柯建文代表甲方博泰水务签订《外委作业安全协议》。因港华机电迟迟未提供收款账号，博泰水务一直未与港华机电签署购销合同。
（四）事故相关人员基本情况
1.黄义华，死者，男，36岁，身份证号码420281************，大冶市罗家桥街道上岗村黄冕湾人。是污泥斗制作项目施工人员的召集者和现场施工负责人、指挥者和参与者。是港华机电实际控制人、负责人、经营者。
2.黄灯胜，男，63岁，港华机电法定代表人，黄义华父亲，并未实际参与港华机电的生产经营活动。
3.事故现场其他作业人员。黄志华，黄义华哥哥，焊工。黄敏，黄义华发小。黄开禄、胡顺生，黄义华临时召集的工人，罗有胜，黄敏联系的吊车司机。
4.博泰水务有关人员。王祥，博泰水务总经理，实际负责人。易国庆，大冶（污水处理）项目群副总经理，统筹协调大冶（污水处理）项目群总体对外协调以及商务等工作。周立佳大冶（污水处理）项目群副总经理，分管陈贵污水处理厂生产运行管理工作。郑学良，博泰水务运行经理，负责管陈贵污水处理厂管网运行工作。柯建文，博泰水务安全员，负责博日常安全管理、安全教育培训、风险告知、现场监督等。
（五）事故发生单位和事故相关单位的安全管理情况
1.港华机电。未见安全管理机构、安全管理人员，未见公司安全规章制度，未见有关污泥斗制作与吊装的施工方案和施工组织措施，未见港华机电公司对污泥斗制作有关人员的安全教育培训和作业前的安全技术交底等。
2.博泰水务。建立了安全管理机构，明确了安全管理人员，相关安全管理人员取得了《湖北省安全生产培训合格证书》；公司建立了《事故风险辨识与评估》《生产安全事故应急预案》《岗位安全操作规程》《危险作业审批管理规定及安全作业规程》《参观人员及承包商安全管理办法》《外委作业安全协议书》等安全管理制度；外委单位入场施工接受了博泰公司的安全交底和安全教育。但安全教育没有现场进行考试，让被测试单位人员将试卷带走填写后再交还，没有起到考试的意义，教育过程弄虚作假。
（六）事故发生经过
2024年5月14日，黄义华和黄敏到陈贵污水处理厂查看了现场，开始做入场施工准备；5月15日至5月17日，黄义华和相关作业人员在陈贵污水处理厂内进行施工，主要是搬运施工材料和制作污泥斗部件；5月18日休息一天。
2024年5月19日8时许，吊车司机罗有胜驾驶吊车先行来到陈贵污水处理厂污泥斗制作场地，随后黄敏驾驶小汽车搭载施工人员黄义华、黄志华、黄开禄、胡顺生到达。
8时30分许，焊工等施工人员分头行动，计划将外部已焊接成型的两个污泥斗通过吊车起吊侧卧放置，准备对其内部进行电焊和油漆施工。
9时许，第一个污泥斗已被起吊侧卧放置，黄志华准备去取下吊车吊钩中的钢丝绳，但黄义华安排黄志华去做其他的工作，自己经吊车爬至侧卧的污泥斗上部蹲着身体取下吊钩中的钢丝绳。突然黄义华身体失稳仰面坠落，头部着地。
（七）事故现场情况
1.事故现场位置。事故发生在大冶市陈贵污水处理厂厂区内西南角。该区域为污水脱泥间及其门前所在地，东端由混凝土硬化路面通达，西端为围墙，南边为脱泥间厂房，北边安装有除臭风机、变压器等设备和养殖绿化带，中部为脱泥间门前一块空旷的混凝土硬化路面；该空旷路面即为污泥斗临时制作现场，也是事发现场。制作现场摆放的两个污泥斗已基本制作成型，其中一个处于倒立状态，另一个处于侧卧状态，地面放置有一些钢板等制作材料和电焊机等制作工具。
2.相关设备设施状况。污泥斗本体为钢板和槽钢焊接制作的方形漏斗，由四根钢管（φ220mm）制作的四个支腿支撑，每个支腿与漏斗本体之间焊接相连，同时分别增加焊接了方块钢板作为加强筋。漏斗上口3300*2700mm，下口300*300mm，高2200mm，钢管支腿长1950mm。翻转污泥斗，使其下部两个支腿末端和漏斗下部两个加强筋钢板尖角与地面接触，整个污泥斗也可以侧卧平衡静止，此时污泥斗漏斗上口与地面不接触，间距约280mm；当一人站立于漏斗上口下沿时，污泥斗不翻转；当两人站立于漏斗上口下沿时，漏斗以两个加强筋钢板尖角为支点向漏斗上口方向翻动，漏斗上口下沿与地面接触，原下部与地面接触的两个支腿末端脱离地面而翘起。漏斗吊装点位于支腿与漏斗本体加强筋焊接处，吊装点离地2.8m；黄义华从漏斗上方吊点处坠落至其下方混凝土地面，坠落高度约2.8m。
（八）事故人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况。事故造成1人死亡，黄义华，男，36岁，身份证号码420281************，大冶市罗家桥街道上岗村黄冕湾人。
2.直接经济损失情况。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故直接经济损失为135.9万元人民币，主要为赔偿费用和丧葬费用等。
（八）天气及环境情况
大冶地区2024年5月19日天气阴～小雨，气温22-29℃，东南风2级；9时许，污泥斗制作现场光线充足，气温适宜，作业环境条件良好。
三、事故应急处置及评估情况
（一）事故应急接报及响应情况
5月19日14时许，黄敏拨打110电话，报告施工出事了，人还没有死亡，在黄石市中心医院救治。
5月19日18时许，陈贵派出所联系黄敏等人，询问了相关人员事故情况。
5月20日2时9分，陈贵派出所接到黄义华家属报告称黄义华已救治无效死亡。
5月20日2时43分，陈贵镇应急办向市应急局值班室书面报告了事故情况。
5月20日3时17分至3时46分，市应急管理局采取先口头后书面的方式依次向市委总值班室、市政府总值班室、黄石市应急局报告了事故情况。
5月20日6时32分至48分，市应急管理局向市委总值班室、市政府总值班室、黄石市应急局续报了事故情况。经公安部门核查，黄义华已脑死亡，但仍有心跳，医疗机构未宣布死亡。
5月21日19时32分，黄石市中心医院宣布黄义华死亡。
（二）事故现场应急处置和医疗救治善后情况
事故发生后，黄志华立即与现场其他工友一同将黄义华抬至黄敏驾驶的小汽车送往陈贵镇卫生院抢救，陈贵镇卫生院检查黄义华为头部摔伤，让黄敏赶紧拨打120转院。后黄义华通过120救护车被转移至大冶市中医医院；由于病情严重，黄义华又被转院至黄石市中心医院救治。黄石市中心医院对黄义华进行开颅手术抢救后，进入重症室观察。5月21日黄石市中心医院宣布黄义华死亡。
6月3日博泰水务和死者家属就赔偿达成和解协议：一次性赔偿黄义华家属伤亡补助金、家属抚恤金、丧葬补助金等共计128万元人民币。
（三）事故应急处置评估。事发后现场工人立即将伤者送往最近的医院救治。
企业按时上报了政府主管部门到场参与现场处置工作，符合事故应急处置程序。
四、事故原因分析
（一）直接原因
当事人黄义华忽视自身安全，在未系安全带、未戴安全帽，也未采取其他安全措施情况下，违章在侧卧污泥斗上方高处取钢丝绳，身体失稳坠落而造成头部直接撞击混凝土硬质地面受伤，经抢救无效死亡。其人的不安全行为是造成此起事故直接原因。
（二）管理原因
1.现场管理人员对安全风险缺乏认知与判断。相关人员对污泥斗质量大小、重心位置和侧卧放置后的稳定性有所疏忽，缺乏必要的认知与判断，没有相应的防范意识与措施。
2.施工现场缺乏有效的统一指挥与协调。在有吊装和焊接交叉作业现场，没有一个有效的统一指挥与协调人员，没有等高处取钢丝绳的人员下来后，其他人员再进入漏斗内进行焊接准备工作。
3.施工安全措施和组织措施不到位。一是污泥斗的吊装、焊接无施工方案，无组织保障措施。二是施工现场无隔离警示，未见安全带、安全帽等劳动防护用品，无安全保障措施。
4.施工单位和施工人员能力不足。一是施工单位未建立安全生产管理机构、未制定各类安全管理制度。二是施工人员为临时召集，没有开展必要的安全教育培训和作业前的安全技术交底，不能保证施工作业人员的安全意识和安全技能胜任工作要求。
5.外委工程项目存在失察。一是博泰水务对工程承揽单位及其施工人员的能力资格审查把关不严；二是博泰水务对外委单位在公司内的危险作业未进行严格审批；三是博泰水务对外委单位入场安全教育培训和安全交底弄虚作假；四是博泰水务未对外委单位的施工作业进行现场监督。
（三）其他可能因素排除
通过事故现场勘察、现场工人及管理人员询问及公安机关提供的资料排除人为故意破坏及突发灾害因素影响。
五、政府部门安全监管单位监督管理情况
（一）属地政府监管情况。大冶市陈贵镇城镇化建设有限责任公司履行属地监管职责，每周对陈贵污水处理厂进行检查，主要检查企业落实环保工作情况，同时也强调安全生产工作，着重督促企业做好管网检修过程中有限空间安全管理，忽略了对外委单位地面作业的安全监管。
（二）行业部门监管情况。大冶市住建局，承担全市污水处理厂和管网的规划建设、业务指导等工作，是污水处理领域安全生产的行业监管部门。日常不定期对我市污水处理厂及配套管网进行巡查。5月16日检查过陈贵污水处理厂，发现生化污泥导排沟未设置盖板的问题，并向运维单位进行了交办。忽略了对外委单位地面作业的安全监管。
六、对有关责任人员和责任单位的处理意见
（一）因在事故中死亡免予追究责任人员
黄义华，男，个人岗位安全责任执行不到位，在未系安全带、未戴安全帽，也未采取其他安全措施情况下违章作业，不慎从高处坠落受伤，经抢救无效死亡，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定。同时，作为港华机电实际控制人、负责人，落实生产经营单位主要负责人对本单位安全生产工作职责不到位，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划等，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条（一）（二）（三）项之规定。鉴于黄义华已死亡，不再追究其责任。
（二）对有关公职人员的处理建议
1.陈国胜，男，中共党员，大冶市陈贵镇城镇化建设有限责任公司董事长，负责陈贵镇辖区污水处理领域安全监管工作，未及时发现并督促事故相关企业做好安全防范工作，建议由陈贵镇给予诫勉谈话。
2.虞 俊，男，中共党员，大冶市住建局村镇建设股牵头负责人，负责全市污水处理厂及配套管网行业安全监管工作，督促事故相关企业做好安全防范工作不到位，建议由市住建局给予批评教育。
（三）对事故有关责任人员和责任单位行政处罚建议
1.王 祥，男，中共党员，博泰水务总经理，全权负责博泰水务各项工作，落实生产经营单位主要负责人对本单位安全生产工作职责不到位，未能有效督促企业安全管理人员严格落实公司安全教育培训制度、危险作业审批制度等，对事故负有领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条（二）项之规定，建议由大冶市应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定给予行政处罚。
2.柯建文，男，中共党员，博泰水务安全员，对外协单位的安全教育培训和安全交底弄虚作假，未能按照公司内部规定做好外协单位的安全监督管理工作，对事故负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定，建议由大冶市应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定给予行政处罚。
3.港华机电，未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能等，对事故的发生负有直接责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条一款之规定，建议由大冶市应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定给予行政处罚。
4.博泰水务，未严格落实公司危险作业审批、安全教育培训等相关安全管理制度，外委单位入场安全教育培训弄虚作假，对事故的发生负有直接责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条四款之规定，建议由大冶市应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定给予行政处罚。
（四）其他处理建议
郑学良，男，群众，博泰水务职工，任运行经理负责灵乡污水处理厂、陈贵污水处理厂、灵成工业园污水处理厂日常运行工作，未能按照公司内部规定做好外协单位的安全监督管理工作，建议由博泰水务按照公司内部规定处理。
七、事故整改和防范措施
（一）港华机电
1.加强工程项目管理，预先制定施工方案。对有吊装、焊接和交叉作业的存在较大安全风险的施工项目，应预先制定完善的施工方案，方案至少应包括可靠的安全措施和有序的施工组织措施。
2.加强对施工作业人员安全教育培训。一是建立和完善企业安全教育培训制度，做到有章可行。二是对施工作业人员进行必要的安全教育培训和作业前的安全技术交底，使其具备基本的安全意识和一定的安全技能，做到有章必行。
3.加强现场施工组织管理。一是明确一个现场施工组织管理人员，对交叉作业进行统一指挥协调，确保安全有序开展施工工作；二是加强吊装、焊接等高危作业监护，施工人员相互提醒防范，切实做到“四不伤害”（不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害、保护他人不受伤害）。
（二）博泰水务
一是要严格审查承包单位及施工人员的施工能力和组织管理能力，将工程项目发包给具备相应实力的法人单位；二是要按照《外委作业安全协议书》做好监督检查外委单位现场作业职责；三是进一步强化安全生产教育培训，特别是临时人员入场安全培训；四是严格履行合同和安全协议办理手续，与法人或其授权委托人签订双方安全责任明确的合同和安全协议。
（三）政府相关单位。市住建局、陈贵镇相关单位要按照《关于明确污水处理厂及配套管网监管职责的通知》（冶编〔2024〕18号）文件要求，做好各自范围内的工作。
大冶市港华机电设备安装有限公司
“5·19”一般高处坠落事故调查组
2024年7月29日
