一、事故概述和事故性质认定
2023年8月22日下午5时左右，大冶市旭煜劳务服务有限公司一名员工在大冶市新冶特钢有限责任公司烧结车间清理二混料机时受伤，经医护人员抢救无效死亡。直接经济损失约116.75万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规规定，2023年8月24日，经大冶市人民政府同意，成立由大冶市应急管理局牵头，大冶市公安局、大冶市总工会、市经信局等单位组成的大冶市新冶特钢有限责任公司“8·22”一般物体打击事故调查组，并邀请大冶市纪委监委派员参加，对事故进行调查。事故调查组委托黄石市安全技术学会生产安全事故技术鉴定专业委员会对事故原因进行技术鉴定。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）第二条和第三条的规定，经调查认定，大冶市新冶特钢有限责任公司“8·22”事故是一起因职工违章作业造成的一般物体打击生产安全责任事故。
二、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
单位名称：大冶市旭煜劳务服务有限公司（以下简称为旭煜劳务公司）
法定代表人：贺中华
企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)
统一社会信用代码：91420281MA4F2K8Q7J
成立日期：2021-09-08
注册地址：大冶市金湖街道办事处马叫村畈李湾56号
经营范围：一般项目：劳务服务（不含劳务派遣）；人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。
现有员工120人，崔春记为旭煜劳务公司大股东，实际控制人。
（二）事故相关单位概况
单位名称：大冶市新冶特钢有限责任公司（以下简称为新冶特钢公司）
法定代表人：徐文平
企业类型：股份有限公司（自然人投资或控股）
统一社会信用代码：914202817146489680
成立日期：2000-04-06
注册地址：湖北省大冶市金湖马叫
经营范围：一般项目：无缝钢管制造；房屋出租；管坯销售；棒材销售；棒材加工（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
新冶特钢公司是大冶市招商引资引进的、通过竞拍原大冶钢铁厂破产资产组建而成的一家民营冶金冶炼特钢企业，主要产品是无缝钢管和铸坯，根据生产工艺流程设置炼铁厂、炼钢厂、无缝钢管厂、动力厂等，管理部门设置安全部、财务部、人事部等；公司现有职工1807人，总经理陈宝锋、安全总监焦忠强、安环部长姜国成；公司成立新冶特钢安全生产委员会，设立安全生产管理机构（安全部），各分厂设立安全科。
（三）事故发生单位、事故相关单位相互关系
旭煜劳务公司（乙方）为新冶特钢公司（甲方）提供烧结矿生产劳务服务，甲乙双方签订《烧结矿生产劳务承包商务协议》，明确协议标的为：1.甲方提供原材料、备品备件、能源介质等，乙方配备烧结矿生产所需的管理、技术、操作、维修人员等，按照甲方下达原料配比方案和要求为甲方生产合格的烧结矿。2.乙方劳务区域从原料上料开始，烧结料场原料受料地坑至筛分室下C-3皮带尾轮(不包括C-3皮带)结束。商务协议明确甲方职责和权利：“为烧结生产提供便利”，乙方职责和权利：“负责烧结生产线的机械、电气等设备设施的日常管理、检修与保养，必须严格执行操作规程、工艺纪律和甲方的各项规章制度”。协议期限从2022年11月26日至2023年11月25日止。
甲乙双方于2023年2月1日重新签订《烧结矿生产劳务安全生产管理协议》，明确：甲方属地单位（炼铁厂）负责对乙方人员进行车间级安全教育，建立安全教育培训档案；开工生产前乙方按规定完成人员的岗位安全教育，并按一人一档建立安全档案，乙方负责为员工配备符合安全规范的劳动防护用品。
事故发生在炼铁厂烧结车间，炼铁厂现设三大生产车间，分别是高炉车间、机修车间、烧结车间，设安环科、生产科、质量科、综合科、设备科等6个管理科室，共有在册人员230人；烧结车间劳务整体外包共120人。
（四）事故发生单位与事故相关的安全管理情况
1.安全管理机构情况。旭煜劳务公司安全生产主要负责人崔春记，安全科长石保俊，安全员李卫卫，崔春记持有《安全生产考核合格证书》并在有效期内，石保俊、李卫卫持有《安全生产知识和管理能力考核合格证》并在有效期内。新冶特钢公司总经理陈宝锋和安全生产管理人员姜国成、齐岗昌均持有《安全生产知识和管理能力考核合格证》并在有效期内，安全生产管理人员焦忠强、姜国成均持有《注册安全工程师职业资格证》。两家单位安全管理机构健全。
2.相关安全管理制度建立情况。旭煜劳务公司和新冶特钢公司均建立了《全员安全生产责任制》《安全教育培训制》《安全隐患排查制》《危险作业审批制》《有限空间安全作业票》等安全管理制度。针对混料机清理还专门制定了《烧结一次、二次混料机清理粘料安全措施》，其中第2条规定：“注意作业人员不要置于滚筒粘料下面作业，做好安全站位，由外到内、由上到两侧注意清理”。
3.事故伤亡员工安全教育培训情况。死者程正栋，男，62岁，其冒用弟弟程正加（男，55岁，身份证号码:420***************，湖北省大冶市罗家桥办事处榨桥村下万塆人）的身份，入职到旭煜劳务公司，并接受了新冶特钢公司车间级、公司级和旭煜劳务公司入厂三级安全教育培训及考试合格上岗，作业前接受《有限空间安全作业票》安全教育交底和《清理二混有限空间作业人员安全交底表》，与旭煜劳务公司签订《劳动合同》和《安全生产承诺书》，合同期限自2023年5月6日起至2023年11月25日止，合同工作岗位为“皮带工”。
（五）事故发生经过
2023年8月22日，旭煜劳务公司按协议和计划对新冶特钢公司二次混料机进行检修。上午7时左右，烧结乙班工长李元成组织召开班前会，会上安排工人冯光强与程正栋（死者）一组，陈华平与宋世书一组，分两组轮流进入混料机内进行内壁清理作业，半小时一轮换，安排冯金容在混料机外监护；同时交代由上到下、由外到内的顺序，先对滚筒上面清理、然后两侧清理、最后转动滚筒清理滚筒底部等作业流程，强调电风扇通风、有脱落现象立即撤离人员、注意休息和轮换等安全注意事项。
两组作业人员半小时一轮换至上午11时吃午饭，中午休息一会后，13时30分四人继续开展轮换清理工作。
16时50分左右，冯光强和程正栋一组在混料机内作业。冯光强位于混料机靠北端，程正栋站在南端，使用电锤向北端凿除混料机内壁。这时混料机内结蓬粘料突然垮塌，冯光强转身看到程正栋趴在混料机中部被凿除的粘料上，面部朝下紧贴料堆，上身有料块。见此情形，冯光强立即向混料机外面休息的陈华平和宋世书呼救。
（六）有限空间作业安全防范措施落实情况
7时30分班前会召开完毕，工长李元成办理有限空间作业票，冯光强打开混料机人孔门通风，程正栋、陈华平和宋世书架设风机和搬运脚手架等工具材料，冯金容测量氧含量，一同进行作业前的准备。
7时50分，混料机内氧气含量检测合格，五人在作业票上签字确认安全条件，有限空间作业票办理完毕。随后冯光强、程正栋、陈华平和宋世书四人轮流从混料机两端向中部开展第一轮清理作业。
（七）事故现场情况
1.事故现场位置与布局。事故发生在新冶特钢公司炼铁厂烧结车间二次混料机厂房。该混料机厂房呈南北方向建设，长25m、宽14.5m、高12.7m，厂房内设计安装一台二次混料机和与之连接的入料皮带机尾、出料皮带机头、电动机及齿轮传动装置、配电柜等配套设备，事故发生在二次混料机内部。
2.事故发生直接相关的设备设施及现场状况。混料机为$3600x15000型齿圈传动混合机，圆形，南北方向倾斜安装，北高南低，其北端中心线高于南端400mm。北端与入料皮带对接，可供人员进出；南端底部与出料皮带对接，顶部为除尘吸风口，中部开有人孔门（高1m、宽0.6m）。物料从北端皮带输入，经混合后从南端皮带输出。混合物料成分为铁矿粉、溶剂（白灰粉、白云石粉）、燃料（煤粉）和水，比重1.6，混料机内壁安装聚乙烯耐磨衬板。
事故发生后混料机内壁的粘料西侧中部自北向南已被凿除高度约600mm、东侧中部自北向南被凿除高度约1.5m,北端一段内壁和南端东侧上部内壁部分粘料已别凿除，西侧上部及中间顶部区域粘料犹存，厚度约150mm；混料机内下部堆积被凿除的粘料高度约1米，其中部分堆料成块状，按最大料块长*宽*高约600*500*150mm长方体计算，重量约72Kg。
（八）工作协调与联络情况。事发当天，烧结乙班工长李元成组织召开班前会，会上安排两组轮流作业，半小时一轮换，安排冯金容为混料机外监护人，同时交代作业流程和安全注意事项。《“班（工）前五分钟”安全活动记录表》上写有：异常情况及工作安排栏交代“检修期间所有人注意安全操作，做到人人保安全、处处注意安全”、“禁止三违”、“有限空间操作注意周边环境和工作安全”。
（九）天气及环境情况。大冶地区2023年8月22日天气阴～晴，气温24-33℃，西北风2级；混料机内部为有限空间，作业场地较窄，粘料较滑，依据笔录作业中光线比较充足，照明满足要求。
（十）事故人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况。事故造成1人死亡，死者程正栋，男，62岁，身份证号码202**************，湖北省大冶市罗家桥办事处榨桥村下万塆人，旭煜劳务公司职工。
2.直接经济损失情况。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故直接经济损失为**万元人民币，主要为赔偿费用和丧葬费用等。
三、事故应急处置及评估情况
（一）事故应急接报及响应情况
17时左右，新冶特钢总经理陈宝锋接到生产副总范卫红情况报告后，电话安排安全总监焦忠强核实情况；十余分钟后得知情况危急，陈宝锋与焦忠强一同赶往现场查看情况。17时50分左右，陈宝锋安排焦忠强向金湖街道应急办报告事故情况。
18时38分，金湖街道应急办主任刘泽明电话向大冶市应急管理局值班室报告事故情况。
19时11分至35分，大冶市应急管理局值班室依次向大冶市政府总值班室、黄石市应急管理局值班室、大冶市市委总值班室电话报告了事故情况。
19时53分，金湖街道向大冶市应急管理局书面报了事故及后续情况。
22时40分至44分，大冶市应急管理局将事故情况续报书面报告了大冶市政府总值班室、黄石市应急管理局值班室、大冶市市委总值班室。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，陈华平和宋世书立即进入混料机内部，扒开程正栋身上的料块，与冯光强三人一同将程正栋抬出混料机，进行人工呼吸，心肺复苏。
监护人冯金容见状立即通过对讲机向工长李元成报告情况，李元成向烧结车间副主任陈成林报告，车间职工李康拨打120急救电话，陈成林向新冶特钢生产副总范卫红报告同时赶往现场。陈成林赶到现场见120未到达，紧急调用车间皮卡车，用皮卡车将伤者程正栋送往大冶市人民医院，安全员李卫卫一同跟车前往。17时05分左右，烧结车间皮卡车到达大冶市人民医院。17时35分左右，大冶市人民医院宣布程正栋经抢救无效死亡。
金湖派出所、金湖街道应急办、市应急管理局接报事故后陆续到达事故现场调查情况。金湖派出所、市应急管理局立即采取应急处置措施，一是对现场周围布置警戒、封锁，保护事发现场；二是要求事故企业做好伤者家属的善后安抚工作；三是金湖派出所对事发现场的相关人员开展前期调查工作。
（三）医疗救治和善后情况。事发后相关人员拨打了 120 急救电话，为更迅速的送伤者就医，事故单位负责人用皮卡车送伤者程正栋赶往大冶市人民医院，伤者经医护人员抢救无效死亡。事故单位积极与死者家属协商，妥善处理了善后工作。
（四）事故应急处置评估。事发后现场工人拨打了120救治伤员，主动对伤员采取救援措施；及时向公安机关、属地政府、应急管理部门报告事故情况，符合事故应急处置程序。
四、事故发生后相关信访核实情况
2023年11月10日，冯光强向大冶市应急管理局反映在该起事故调查中，旭煜劳务公司要求冯光强、冯金容等人接受事故调查询问时说假话、作伪证。两人认为公司安全防范有问题，存在隐患、安全措施不到位，要求重新作笔录
根据信访人要求，调查组重新对旭煜劳务公司管理人员崔春记、陈成林，当事职工冯光强、陈华平、彭志良、宋世书等人进行了再次询问，对冯光强提供的相关证据材料进行了核查。再次调查显示，冯光强反映的问题证据不足，且反映的问题未影响该事故直接原因判断。
五、事故原因分析
（一）直接原因
当事人程正栋在清理混料机内壁粘料时，违章作业，站位不当，被垮塌的粘料块打击受伤经抢救无效死亡。
（二）间接原因(存在的问题)
1.用工管理与工作监护不到位。一是对当事人程正栋入厂资格审查不严，其冒名入职、年龄偏大的情况没有被核实发现；二是工作协调与联络不及时，清理工作过程中没有有效监护，个人违章行为没能被及时制止。
2.作业前安全检查确认不到位，安全措施不完善。一是作业前对混料机内壁粘料厚度、结蓬以及环境状况安全检查不细致，对凿除中可能存在垮塌的风险辨识不充分，安全确认不到位；二是安全交底内容不具体，《有限空间安全作业票》和《有限空间作业人员安全交底表》中防止“物体打击”的措施不详细。
3.安全教育培训不扎实、不到位。三级安全教育培训考试，内容与格式模板化，岗位针对性不强；导致死者程正栋安全意识淡薄，自我保护安全技能不足，违章作业。
4.现场环境因素不良有一定影响。作业场所狭窄，脚下踩踏的物料湿滑等因素，对事故发生与应急逃生有一定影响。
5.防范化解风险隐患不到位。新冶特钢公司连续3年均发生生产安全事故，体现出企业的安全管理和政府部门的安全监管仍有漏洞，防范化解风险隐患还存在不足。
（三）其他可能因素排除
通过事故现场勘察、现场工人及管理人员询问和事故现场外部视频监控分析，排除人为故意破坏及突发灾害因素影响。
六、对有关责任人员和责任单位的处理意见
（一）因在事故中死亡免予追究责任人员
程正栋，男，旭煜劳务公司职工，清理混料机内壁粘料时违章作业、站位不当，冒险蛮干，被垮塌的粘料块打击受伤经抢救无效死亡。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，鉴于程正栋已死亡，不再追究其责任。
（二）对有关公职人员的处理建议
1.黄咸进，男，中共党员，金湖街道应急办副主任，分管金湖街道地面企业安全监管。未有效督促企业排查整治风险隐患，督促企业强化安全教育培训工作成效不佳，对事故负有监管责任，建议由金湖街道给予诫勉谈话处理。
2.汪 嵩，男，中共党员，大冶市应急管理综合执法大队执法四中队中队长，负责大冶市工贸企业安全生产综合监管工作。防范化解冶金企业风险隐患措施不足，督促企业做好用工管理工作成效不佳，对事故负有监管责任，建议由大冶市应急管理局给予批评教育处理。
3.李国卿，男，中共党员，大冶市经信局产业发展股负责人，负责全市工业冶金企业安全生产行业监管工作。扭转全市冶金行业安全形势工作成效不佳，建议由大冶市经信局给予批评教育处理。
（三）对事故有关责任人员和责任单位行政处罚建议
1.陈宝锋，男，中共党员，新冶特钢公司总经理，负责新冶特钢公司全面工作。落实生产经营单位主要负责人对本单位安全生产工作七项职责不到位，对事故负有领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条（五）项之规定，建议由大冶市应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定给予行政处罚。
2.崔春记，男，旭煜劳务公司实际控制人，主要负责人。落实生产经营单位主要负责人对本单位安全生产工作七项职责不到位，对事故负有领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条（五）项之规定，建议由大冶市应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定给予行政处罚。
3.陈成林，男，旭煜劳务公司安全负责人，新冶特钢公司烧结车间副主任，未及时制止和纠正矿职工违反操作规程的行为，对事故负有领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条（六）项之规定，建议由大冶市应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定给予行政处罚。
4.齐岗昌，男，新冶特钢公司炼铁厂厂长，负责炼铁厂全面工作，未及时制止和纠正矿职工违反操作规程的行为，对事故负有领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条（六）项之规定，建议由大冶市应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定给予行政处罚。
5.新冶特钢公司。安全生产主体责任落实不到位，对本单位现场安全管理不严格，对职工安全教育培训不细致，对事故的发生负有直接责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条二款之规定，建议由大冶市应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定给予行政处罚。
6.旭煜劳务公司。安全生产主体责任落实不到位，对本单位现场安全管理不严格，对职工安全教育培训不细致，对事故的发生负有直接责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条二款之规定，建议由大冶市应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定给予行政处罚。
七、事故整改和防范措施
1.加强用工管理。一是新冶特钢公司和旭煜劳务公司应进一步完善劳动用工安全管理制度，严肃审查劳务用工人员的资格，原则上不使用年龄偏大的人员，不安排年龄偏大或身体状况不佳人员从事危险性较大的工作岗位；二是新冶特钢公司要进一步加强对承包单位安全生产工作的统一协调和管理，将外包人员日常安全活动纳入本企业统一管理，全面增强全员安全生产意识；三是监管部门要对两家单位用工自查情况和外包单位管理情况进行督查检查，督促企业落实整改措施。
2.加强作业环境风险辨识，做好事故防范措施。一是对中毒与窒息等常规风险辨识外，还应加强对物料垮塌、触电、高处坠落等风险辨识，全面辨识与掌控作业环境中的危险有害因素；二是加强工作监护，安排工作经验与能力称职的监护人，着重加强对危险作业、隐蔽场所（区域）的监护，及时发现和阻止违章作业。
3.加强安全教育培训。一是进一步完善教育培训制度与操作规程内容，将安全教育培训频次、方式方法和考核机制等重要事项写入安全培训制度，将重要作业步骤和安全注意事项写入操作规程，做到有章可循；二是严格开展安全教育培训，增强岗位针对性，抽查培训效果，确保员工具备规避安全风险基本的安全意识和安全技能，切实做到“四不伤害”。
大冶市新冶特钢有限责任公司
“8·22”一般物体打击事故调查组
2023年12月25日
