【文字解读】《2023年大冶市医保领域打击欺诈骗保专项整治实施方案》政策解读
近日，大冶市医保局联合市人民检察院、市公安局、市财政局、市卫生健康委、市市场监管局印发了《2023年大冶市医保领域打击欺诈骗保专项整治实施方案》（以下简称《方案》），在全市范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。现对有关内容解读如下。
一、《方案》出台的背景及目标任务
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院历来高度重视医保基金安全。习近平总书记多次对医保基金监管工作作出重要指示批示，明确要求加强基金使用监管。市医保局成立以来，深入学习贯彻习近平总书记系列重要指示批示精神，始终把维护医保基金安全作为医疗保障首要任务，持续开展专项整治，联合公安、卫健部门打击各类欺诈骗保违法违规行为，取得积极成效。
随着专项整治工作的全面开展，打击欺诈骗保高压态势日渐巩固，部门综合监管更加有力，监管威力不断显现，长效机制逐渐健全，但基金监管总体形势依然严峻，部分骗保行为由台前转入幕后，手段更隐蔽，造假更专业，查处难度进一步加大。
为进一步加强医保基金监管，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益，六部门联合制定《方案》，在全市范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。
二、2023《方案》的重点举措和重点检查内容
《方案》明确了今年专项整治的工作目标、组织领导、职责分工、整治对象及重点和整治具体安排。与往年相比，今年专项整治在推进过程中，重点把握以下“三个方面”。
一是严厉打击各类欺诈骗保行为。以定点医疗机构、定点零售药店、参保人员以及医保经办机构（含承办医保经办服务的商业保险公司）为主要对象，聚焦重点领域，重点药品、耗材，重点行为，重点环节，对全市医保定点医药机构2022年以来纳入基本医疗保险基金支付范围（含医保个人账户基金）的所有医药服务行为和医疗费用开展专项整治。
二是关注监管薄弱环节。全面排查风险隐患，更加强调督促定点医药机构开展自查自纠，落实医药机构主体责任，及时发现问题并进行自我纠正，不断规范医保基金使用。更加注重薄弱环节监管查处，在加强日常监管的基础上，切实提高专项整治的针对性、靶向性和有效性。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室等以往监管薄弱处将重点查处。同时对医保经办机构（包括承办医保经办业务的商保公司，下同）重点查处内审制度不健全、基金审核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规拖延支付参保人员医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为也将“出重拳”“下重手”。
三是强化大数据监管。依托国家医保局开展大数据监管试点工作，并结合本地实际，积极开展大数据监管，有针对性的开展筛查分析，加强部门间数据共享运用，不断强化数据赋能，提升精准化、智能化水平。
12月底前将全面完成专项整治。专项整治期间，市专项整治工作专班将适时开展督查指导，定期对专项整治工作开展情况进行通报。对积极作为、成效显著的予以表扬，对进展缓慢、敷衍塞责的予以批评，对工作滞后、问题突出的，将进行督办。
