关于《黄石市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》的政策解读 

一、出台背景

2021年4月，国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)，要求完善门诊保障机制和改进个人账户同步推进、逐步转换，增强门诊共济保障功能。2022年6月，省政府办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(鄂政办发〔2022〕25号)，要求全省各统筹地区结合实际进一步明确和细化政策规定，确保今年内地方政府出台实施细则，今年年底前全面启动实施。

二、出台意义

（一）建立健全职工医保门诊共济保障机制是贯彻落实党中央国务院决策部署和省委省政府工作要求的重要举措。

（二）建立健全职工医保门诊共济保障机制是补齐门诊保障制度短板的现实需要。

（三）建立健全职工医保门诊共济保障机制是提高基金使用效率的有效途径。

（四）建立健全职工医保门诊共济保障机制是优化医疗资源配置、减轻群众就医负担的有力抓手。

三、适用范围

《实施细则》适用于参加黄石市职工基本医疗保险的全体人员。

四、主要内容

《实施细则》共七章26条，涉及门诊共济保障对象和资金来源、门诊共济保障待遇、个人账户管理、医药服务管理、监督管理、组织实施等，具体内容为：“一建立、一改进、一扩大、一延伸”。

（一）建立职工医保普通门诊统筹。职工医保门诊统筹所需资金从职工基本医疗保险统筹基金中支出，用人单位及职工医保参保人员不再另行缴费。职工医保参保人员在定点医药机构（含异地）门诊发生的属于医保政策范围内费用，扣减乙类项目先行自付、甲乙类项目超限额标准等费用后，一个自然年度内，累计超过起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由职工医保统筹基金按比例支付。

一是明确基金起付标准。原则上在职职工不高于我市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的1%，退休人员不高于我市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的0.8%，即：在职职工年度起付标准为500元，退休人员年度起付标准为400元。

二是明确基金支付比例。一级及以下定点医疗机构支付比例为在职职工70%、退休人员80%；二级定点医疗机构支付比例为在职职工60%、退休人员70%；三级定点医疗机构支付比例为在职职工50%，退休人员60%；基层医疗卫生机构的支付比例在上述对应标准的基础上提高5%；纳入普通门诊统筹支付的异地普通门诊就医费用支付比例按异地定点医疗机构级别对应比例支付。

三是明确基金最高支付限额。在职职工为我市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的3%，退休人员为我市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的3.5%左右，即：在职职工年度最高费用限额2200元，退休人员年度最高费用限额2500元。

（二）改进个人账户计入办法

用人单位在职职工、灵活就业人员和领取失业保险金参保人员个人账户计入标准按本人参保缴费基数的2%确定。

退休人员个人账户计入标准按我市2021年基本养老金平均水平的2.5%确定，即：72元/人·月。

以单建统筹方式参加职工医保的人员，不设个人账户；参保人员因就业状态发生变化分别以统账结合和单建统筹方式交替参保的，退休后达到我市规定缴费年限的，按照统账结合缴费月数与实际缴费月数之比再乘以我市2021年基本养老金平均水平2.5%（72元/人·月）的标准，计入个人账户。

（三）扩大个人账户支付范围。个人账户可以用于支付在定点医疗机构或定点零售药店就医发生的政策范围内自付费用。在医保信息系统支持允许情况下,可以用于支付参保职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的费用；也可用于参保职工本人参加我市职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费，以及配偶、父母、子女参加我市城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费。

（四）延伸统筹基金结算领域。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店配药、结算，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用；将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入门诊保障范围，执行线上线下医保同等支付政策。

五、保障措施

（一）加强领导。各县（市）人民政府要将职工医保门诊共济保障改革工作纳入保障和改善民生的重点任务，建立沟通协调和督导落实机制，梳理规范与本实施细则不相符的政策制度，妥善处理好改革前后的政策衔接，确保改革目标任务落地落实。

（二）部门协同。市医保、卫健、财政、人社、市场监管等部门各负其责，加强政策宣传，形成工作合力，确保职工医保门诊共济保障改革任务落实落细，切实提升参保群众获得感、幸福感、安全感。

相关文件：黄政办发〔2022〕63号 市人民政府办公室关于印发黄石市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知