【文字解读】《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》解读
近日，湖北省人民政府办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》(鄂政办发〔2022〕35号，以下简称《实施意见》)，现就有关政策解读如下。
一、出台的背景及意义
2020年2月25日，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），要求健全统一规范重特大疾病医疗保险和救助制度。2021年10月28日，国务院办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号），就做好重特大疾病医疗保障工作提出明确要求。为贯彻落实党中央、国务院决策部署和省委、省政府工作要求，按照“应保尽保、保障基本”，“尽力而为、量力而行”的原则，结合我省实际，制定了《实施意见》。聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，进一步夯实医疗救助托底保障功能，强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，确保困难群众基本医疗有保障。
二、《实施意见》主要内容
《实施意见》共有7部分17条措施，先阐述总体要求，后叙主要内容如下：
（一）明确救助对象范围
将各类医疗救助对象分为四类，实施分层分类救助。一类包含城乡特困人员、孤儿；二类包含城乡最低生活保障对象、返贫致贫人口；三类包含城乡低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（包含脱贫不稳定、边缘易致贫、突发严重困难人口三类监测对象）；四类包含因病致贫重病患者和县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员。四类为支出型贫困救助对象，明确了其认定标准。返贫致贫人口和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口过渡期内医保待遇，按巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定执行。
（二）强化三重制度综合保障
1.遵循“先保险后救助”原则。推进全民参保计划，确保困难群众及时参保、应保尽保，参保后经基本医保、大病保险等支付后，再按规定予以救助。
2.发挥基本医保主体保障功能。全面落实基本医保各项待遇政策。资助参保救助对象不设置待遇等待期，一类对象，对个人缴费全额资助；二类对象，对个人缴费按不低于90%比例定额资助。纳入监测范围的农村易返贫致贫人口过渡期内个人缴费按不低于50%比例给予定额资助。
3.强化大病保险补充保障功能。年度个人自付医疗费用超过起付标准12000元，纳入大病保险保障。延续一类、二类对象大病保险起付线降低50%、报销比例提高5%、取消封顶线的倾斜支付政策。
4.强化医疗救助托底保障功能。
（1）明确医疗救助支出范围。主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需要长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用，经基本医保、大病保险等支付后政策范围内个人自付费用部分，按规定纳入医疗救助保障范围。
（2）门诊慢特病医疗救助。符合条件的门诊慢特病政策范围内个人自付医疗费用，各市（州）按不低于50%比例救助。
（3）住院医疗救助。一类、二类对象，不设置起付标准，对其政策范围内个人自付医疗费用分别按100%、不低于70%比例救助；三类、四类对象，起付标准分别按各市（州）上年度居民人均可支配收入的10%、25%左右确定，对其政策范围内个人自付医疗费用分别按不低于60%、50%比例救助。
（4）年度医疗救助限额。门诊慢特病医疗救助和住院医疗救助共用年度医疗救助限额。各市（州）分类设定年度医疗救助起付标准、救助比例和救助限额。
（5）托底保障措施。对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经三重制度综合保障后，政策范围内自付医疗费用超过当地上年度居民人均可支配收入的25%，依申请给予不低于50%比例倾斜救助。
（三）建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制
1.建立因病返贫和因病致贫双预警机制。医保部门将个人当年累计自负医疗费用超过当地上年度农村居民人均可支配收入50%的城乡低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、稳定脱贫人口纳入因病返贫预警范围；将个人当年累计自负医疗费用超过当地上年度农村居民人均可支配收入100%的城乡居民普通参保人员纳入因病致贫预警范围，每月定期推送给乡村振兴和民政部门，经其核定为医疗救助对象的，及时落实医疗救助保障措施。
2.建立健全依申请救助工作机制。各市（州）建立健全依申请医疗救助帮扶机制。一类、二类直接救助，三类、四类依申请救助。各类对象身份确定前12个月内发生的医疗费用，依申请由县级医保经办机构按规定给予救助。
3.综合保障。整合医疗保障、社会救助、慈善救助、商业保险等资源，实施分层分类帮扶和综合保障。支持开展职工医疗互助。鼓励商业健康保险发展，保障医保目录外医疗费用支出。
（四）优化经办管理服务水平
1.加快推进一体化经办。以高效、便捷、利民为原则，完善经办规程，实行三重制度综合保障“一站式”直接结算，对未通过“一站式”直接结算的，要实行“一站式”服务、“一窗口”办理。
2.优化救助申请审核程序。加强部门间工作协同，简化优化困难群众医疗救助资格申请、待遇审核、救助金给付流程。
3.提高综合管理服务水平。严控不合理费用支出，促进合理就医。规范医疗服务行为。经基层首诊转诊的一类、二类医疗救助对象及纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，入院时只需缴纳基本医保住院起付标准费用，无需缴纳住院押金。做好异地安置和异地转诊登记备案、就医结算，按规定转诊的救助对象，执行户籍地所在统筹地区救助标准。未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。
（五）加强组织领导和部门协同
明确各级政府、各部门工作职责，加强统筹协同、信息共享，形成工作合力。加强基金预算管理，落实医疗救助省与市县投入保障责任，强化市县事权责任和县级财政托底保障，统筹医疗救助资金使用，推动医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相协调。
