关于印发《“三假”（假病人、假病情、假票据）问题专项整治实施方案》的通知
全市各定点医疗机构：
现将《“三假”（假病人、假病情、假票据）问题专项整治实施方案》印发给你们，请认真组织实施。
大冶市医疗保障局 大冶市公安局 大冶市卫生健康局
2022年6月10日
（此件依申请公开）
“三假”（假病人、假病情、假票据）问题专项整治实施方案
根据省、市纪委相关工作要求和省、黄石市《医疗保障局 公安局 卫生健康委关于印发〈“三假”（假病人、假病情、假票据）问题专项整治实施方案〉的通知》精神，结合本市实际，特制定本方案。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实中央领导同志关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神，坚持以人民为中心的发展思想，以“三假”为重点，深入整治群众身边腐败和作风问题，严厉打击欺诈骗取医保基金行为，持续强化定点医疗机构医保基金监管工作，切实维护医保基金安全和人民群众的健康权益，不断增强群众的医保获得感、幸福感、安全感。
二、整治重点
以打击“三假”（假病人、假病情、假票据）等诈骗医保基金违法行为为重点，对全市医保定点医药机构2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用开展专项整治。重点包括：
(一)基因检测结果造假问题，尤其是通过篡改肿瘤患者基因检测结果报销医保肿瘤靶向药问题；
(二)血液透析领域诈骗医保基金问题，尤其是虚记透析次数、串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗等“假透析”诈骗医保基金问题；
(三)利用死亡、五保参保人员医保卡套取医保基金，享受医保待遇问题；
(四)通过门诊慢性病、门诊重病及门诊统筹等方式违规报销问题；
(五)核酸检测服务多人混检串换成单人单检收费问题；
(六)全市定点医疗机构使用医保基金中违法违规、高值耗材管理、内部基础管理、监管能力建设等方面问题。
三、职责分工
(一)医保部门牵头制定专项整治实施方案，组织协调各部门开展工作。具体负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违法违规问题。完善与公安、卫生健康等部门之间的线索通报、案件移送、研判会商、联合行动等工作机制。
(二)公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。
(三)卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，对医疗机构和相关人员的违法行为，联合医保和公安部门进行查处，纠正不规范医疗服务行为。依职责将投诉举报线索、医疗机构违法违规处理结果通报医保部门。
四、工作安排
(一)动员部署(6月上旬前)
各定点医疗机构根据专项整治工作的要求结合本单位“三假”突出问题制定专项整治工作方案，成立工作专班，召开动员会进行工作部署，6月15日前将工作方案及联络员名单报市医保局基金核查中心。
(二)集中整治(11月底前)
1.全面自查自纠。6月-8月，各定点医疗机构全面开展自查整改工作。各定点医疗机构要对照专项整治内容，对照《黄石市医疗保障基金监管审核规则》，对照2019年以来各定点医疗机构使用医保基金问题清单，逐项自查整改，在自查整改结束前将违法违规所得足额退回基金专户，要深入剖析违法违规问题根源，明确整改措施、完成时限和责任人，每月20日前将自查整改情况书面报医保局。
2.开展现场检查。10月底前，根据定点医疗机构自查整改情况，开展现场检查。市医保局将组建由基金监管业务骨干、审计会计、数据工程师等组成的专业队伍，从9月开始对全市定点医疗机构自查整改情况进行全面检查。
3.迎检通报整改。11月底前，省医保局会同相关部门组织开展覆盖全省所有市（州）的飞行检查，各定点医疗机构要高度重视，全力配合省飞行检查，按要求提供有关资料，对整治期间查出的问题要及时整改到位。
4.严格责任追究。充分发挥多部门联合的优势，对整治过程中发现的违法违规行为依法依规惩处到位。建立健全医保部门与纪检监察机关问题线索协同衔接机制，对发现的涉及党员干部违规违纪、失职失责问题，及时移送纪检监察机关处理。
五、工作要求
(一)加强组织领导。各定点医疗机构要坚持“一把手”负总责，切实履行基金监管主体责任，对照整治重点、明确措施和责任分工，及时研究解决整治工作中存在的问题，切实推进专项整治工作。
(二)坚持问题导向。针对自查发现的问题，建立问题清单，全面整改落实。对于违规违纪违法行为，按照管理权限分类处置，强化行业自律，健全医保管理的长效机制。
（三）曝光典型案例。医保部门将按照政务信息公开的要求和“谁处罚谁公开”的原则，加大政务信息公开的力度，凡是行政处罚案件，一律向社会公开，曝光一批典型案例
（四）做好信息报送。各定点医疗机构要严格按照工作安排、时间节点报送相关信息资料。
附件1：定点医疗机构“三假”专项整治行动工作专班名单
附件2：定点医疗机构“三假”专项整治自查问题清单
