大冶市部门联合“双随机一公开”监管工作抽查计划表

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大冶市定点零售药店规范医保管理“双随机，一公开”监督检查

（一）“进销存”台账与医保结算系统不相符的行为；

（二）定点零售药店是否按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则制定价格，并在医疗保障部门备案；

（三）非法渠道采购药品、未凭处方销售处方药的行为；

（四）不符合药品零售企业执业药师或药学技术人员的配备要求的行为；

（五）未落实新冠病毒疫情防控相关要求的行为；

（六）其他不符合医保定点零售药店准入条件的行为。

全市医保定点零售药店

市医保局

市市场监督局

3%

2次/年

2023年4-8月

2

大冶市定点医院规范医保管理“双随机，一公开”监督检查

(一)打击存在的“假病人、假病情、假票据”(以下简称“三假")等诈骗医保基金违法行为。其中重点包括留名住院、扩大指征住院、挂床住院、串换药品、超物价标准收费、虚记检查治疗费用、虚构医疗服务、单病种执行不规范、财务制度不完善、进销存系统不健全，通过虚假宣传减免自付部分费用诱导住院，利用个人身份信惠套刷门诊统筹基金等欺诈骗保行为等突出问题;

(二)重点分析异常数据信息，锁定重点疑点开展专项稽核。包含基层定点医疗机构多人集中时间段结算、单人多次结算、青壮年病人结算比例偏高、诊断名称单一、门诊统筹限额人数较多、单月数据异常增长、同一家庭成员同一时间段集中结算等现象;

(三)定点基层医疗机构进销存药品耗材与医保结算系统不相符行为;

(四)不符合定点医疗机构医师资质,专职人员配备要求的行为;

(五)未落实新冠肺炎病毒疫情防控要求的行为;

(六)核查举报投诉查处情况。

大冶市辖区内定点医院

市医保局

市卫健部门

3%

2次/年

2023年4-8月