办理结果：A
市政协七届三次会议第39号提案
办理情况的答复
董委员：
您提出的关于“持续推进紧密型医共体改革提高医保基金使用效能”的提案已收悉。针对提案中反映“现有医保运行机制对患者就医及基层医疗机构发展并未起到足够引导和激励作用”的问题，我局非常重视，组织人员就近几年支持医共体改革所进行的医保支付方式改革，以及对2018年以来，医共体所发生的门诊、住院等数据进行分析，总结了县域医共体体制下的“三医”联动工作，找出问题症结，也分析了主、客观原因。现答复如下：
一、支持县域医共体医保支付方式改革工作
1、住院总额预付情况
2018年，根据大冶市政府的要求，我市实施了“城乡居民基本医疗保险支付方式改革”工作，将当年居民医保住院资金3.86亿元全部打包预付给市总医院，实行“总额控制、包干使用、结余留用、合理超支分担”的医保总额预付政策，由市总医院对包括黄石市以内的所有定点医疗机构再分配，而且，对黄石市各大医院分配总额限定在1.18亿元以内，结余资金由市总医院留用。2018年市总医院以这一“大包干”的形式，结余2090万元，除少量分配给市中医院外，全部归市总医院留用，用于医疗机构信息化能力提升。
2019年，因黄石市各大医院对大冶医保改革的不满，拒绝接收大冶居民医保病人，出现了大冶到武汉就医病人较快增长，当年医保基金出现超支。就此，市总医院不再愿意实行“大包干”的做法，只同意对医共体以内医院按1.40亿总额实行“小包干”（市人民医院按增长10%、各乡镇卫生院按增长25%确定的预算指标）。到2019年年末，市总医院超支1600万元，市医保局动用历年结余资金对医共体进行了清算，确保了市总医院结算回款率达到98%以上。
在随后的2020年、2021年，虽对医共体实行总额预付，但在实际每年医保基金出现超支的情况下，依然确保了市总医院97%、98%清算率，同比黄石医院85%、87%的清算率，医共体的回款率高出10%以上。
2、门诊统筹总额预付情况
2020年，市医保局按人均43元标准，全年预算门诊报销费用2855万元预付给市总医院，由市总医院考核管理，结余留用，合理超支分担。截止2020年终，全年门诊就诊人次远低于2019年，医共体实际报销费用1749.75万元，全年预算剩余1436万元，完成了全年预算指标54.5%。
在年终考核清算中，通过走访乡村医生和群众了解到，出现大量结余有多方面的原因，既有疫情影响，又有市总医院限制基层药品配备使用“小目录”、搞基层信息系统改造，限制乡村医生门诊统筹报销等原因，群众对此意见很大，参保意愿降低，并就“小目录”问题反映到了黄石市委书记郄英才层面，郄书记指示黄石卫健委、黄石医保局对“小目录”问题要求整改，但截止今年“小目录”问题依然没有完全整改到位。鉴于群众对门诊统筹报销意见较大，我们只认定市总医院除当年实际报销1749.75万元以外，另结余475万元为市总医院留用。
二、关于提案“全市基层医疗机构居民医保门诊、住院报销人次、金额呈逐年降低的趋势”的问题
提案中列举的近几年市总医院住院和门诊医保报销的数据逐年递减，说明基层医疗机构诊疗能力和水平不强，留不住病人。人次在减少，但费用在增加，说明医共体医疗价格增长比人次增长快。门诊报销费用递减，更是反映群众门诊看病的费用没有得到报销，并逐年受到了限制，恰恰反映了搞门诊总额预付带来的负面作用。医保政策设置基层医疗机构报销比例90%以上，市人民医院可以报销到75%，但全年实际报销比例53%、51%，更是反映了市总医院目录外费用使用较多，病人自费多，形成了实际报比只有53%、51%。我局对市总医院无论从预算额度分配，还是基金总额预付，都给予了大力支持。市总医院门诊、住院人次减少，报销费用减少，报销比例降低应该从自身上找原因。
三、关于提案“医保核算拨付机制存在不合理性，对医共体发展带来不利影响”的问题
提案认为医保基金预算额度没有向医共体倾斜，在清算方面没有完全清算到位。在此，我们要向您说明一下医保的相关政策情况。
1、近几年群众参保人数逐年减少，医保基金年收入也在同步减少，但群众医疗费用每年都在增长，居民医保每年的当期基金是赤字。
2、2019年，为了确保基层医疗机构有较高的回款率，我们动用了历年结余基金4160万元，用于医共体医保费用的清算。2020年因疫情影响，医疗费用虽然增长幅度不大，但用于新冠疫苗的费用在近一个亿，每年医保基金的使用范围在扩大，但医保基金的增长远远无法满足医疗费用的增长。
3、国家对于医保基金的管理和使用是有规定的，并不是医疗机构给病人报销了多少，医保就要支付给医疗机构多少。所以医保都是实行“以收定支，收支平衡，保障适度，略有结余”的原则，年初预算，年终清算。所以，年终清算不可能百分百清算到位，并不存在“资金缺口”的说法。如黄石市职工医保市本级每年给各医疗机构清算的回款率在50%-60%左右，这也是很正常的事情。
4、从2022年起，黄石市以内的所有医疗机构都实行医保支付方式改革，新的医保支付方式改革就是要改变原来按项目付费的方式，按DIP或DRGS方式进行支付。目前，医共体我们只是在年初给予了预付费用，还没有按DIP进行年终清算。如果医院不进行医疗费用管理，搞成本核算，医保费用的回款率会很低。
以上从医保政策方面说明了医保对于各医疗机构核算基本情况，下一步，医保体制机制改革将由市（州）级统筹逐步上升到省级统筹，医保基金管理将更加公平、合理。所以，重点还是要各医疗机构主动适应国家医保支付方式改革的大政策，改变观念，加强管理，提高医疗技术水平，以优质、低廉的医疗服务质量，留住病人，解决病人的疾病痛苦。
大冶市医疗保障局
