大冶市医疗保障局2023年工作总结及
2024年重点工作计划
一、2023年重点工作完成情况
（一）2024年度扩面征缴完成情况
2024年本市居民基本医疗保险参保计划完成数736975人，实际完成缴费人数708682（其中，含特殊人群需缴费19223人，特殊人群免缴23941人），参保率达到96.16%；农村低收入和脱贫人口资助参保率达100%。
（二）医保基金收支存情况
职工医保基金收入6亿元，支出4.15亿元，当期结余1.85亿元，累计结余10.66亿元；居民医保收入7.39亿元，支出6.88亿元，当期结余4985.35万元，当期结余5156.19万元，累计结余7.88亿元；全年城乡医疗救助资金累计支出3578.1万元。
（三）各项待遇落实情况
2023年职工医保普通门诊就诊98.82万人次，统筹基金支出9138.3万元，个帐基金支出9330万元；门诊慢特病就诊6.96万人次，统筹基金支出2240万元；特药门诊就诊3367人次，统筹基金支出1055万元；住院2.88万人次，统筹基金支出1.84亿元，政策范围内报销比例89%，综合报销比例78.7%;城乡居民医保普通门诊统筹就诊134.3万人次，统筹基金支出5555万元；门诊慢特病就诊19.5万人次，统筹基金支出5422万元；特药门诊就诊8487人次，统筹基金支出1923万元；住院14.9万人次，统筹基金支出5.87亿元，政策范围内报销比例68.5%，综合报销比例60.4%。
（四）持续优化医保经办服务
一是推动慢性病申报“线上办”。大力推广“大冶医保慢病资格认定线上服务平台”，开放居民微信端和医院网页端两种申报慢性病认定渠道，实现线上慢性病及时申报评审。2023年全市共有11245人次在“大冶市医疗保障服务号”线上申报门诊慢特病，同比增长198%；7927人次审核通过，同比增长324%，有效保障了慢特病病人的门诊用药待遇。二是优化医保业务“电话办”。为解决服务热线长期占线的情况，联合电信公司进行升级改造，增设10条自动分流转接服务热线，保证电话接通率，做到了让群众零跑腿、少跑腿，不出门、少出门办好医保业务。三是促进医保业务“基层办”。健全基层服务体系，以“六有一能”（有场所、有人员、有制度、有网络、有设备、有保障、能办事）为基本要求，形成以政务服务中心窗口为中心、乡镇（街道）政务服务中心窗口为补充、村（社区）便民服务站为延伸的三级医保经办服务体系。设立企业“医保服务站”，已为劲牌公司、湖北融通高科等六家千人规模以上企业授牌，将柜台服务下沉企业一线，形成了基层医疗机构、便民服务中心和企业三位一体的新型医保经办服务体系。
（五）持续推进医保改革
1.推进药品带量采购常态化。我局召开了多次医疗机构专题药品带量采购会议，确保集采工作按时落地执行，今年所有批次及品种均超额完成采购任务，第五批采购执行进度为196.62%、第六批国采（胰岛素专项）执行进度为245.7%、第七批采购执行进度193%。通过带量采购，挤掉了药品、高值医用耗材中不合理的“水分”，减轻了患者的医疗负担，让群众真切感受到了集中带量采购改革带来的实惠。
2.落实职工门诊统筹改革。根据上级要求，我市2023年1月全面开始实施职工医保门诊统筹制度，全年职工普通门诊就诊98.82万人次，统筹基金支出9138.3万元，个帐基金支出9330万元；其中职工门诊报销新增9138.3万元，公务员补助新增门诊支出3007.67万元，而个账支出由1.75亿元下降到9329.53万元，同比下降46.8%。通过统筹基金报销职工符合规定的普通门诊费用，实现全体参保职工之间的共济保障，更好解决参保职工特别是患病职工门诊保障问题，减轻了职工个人门诊医疗费用负担。
3.加强按病种分值付费（DIP）支付方式改革。目前除精神病专科医院外，大冶市共有68家医疗机构（域内22家，市域外46家）实行DIP支付方式结算。为推进DIP改革走深走实，我局开展了20多个专场培训，抽检了200例亏损病例进行分析，并向上级医保部门提出相关建议。实行DIP支付方式改革后，2023年大冶职工医保均次住院费用8256元，同比降低1.1%，居民医保均次住院费用6103元，同比降低8.7%，有效降低了住院费用开支，提高了基金使用效率，缓解了群众看病贵的问题。
（六）有效推进医保基金核查工作
一是开展专项检查工作。对全市辖区内26家医院开展了打击欺诈骗保专项整治，自查自纠阶段全市医保定点医疗机构自查发现问题5708个，所有问题均已整改完毕；现场检查医疗机构共26家次，查处一般违规问题275条，共退回医保基金约571万余元，违约罚款178万余元，行政处罚312万余元。二是开展重点问题检查。针对年底“突击”违规使用职工门诊统筹费用的现象，多次召开集体约谈会，要求各定点药店开展自查自纠，共有245家药店退回医保基金专户112万余元，现场核查追回医保基金149.23万元，违约罚款43万元。
二、奋发有为，全力做好2024年医保重点工作
2024年是实现“十四五”规划目标任务的关键一年，市医保将坚持稳中求进工作总基调，以推进医保高质量发展为目标，贯彻落实国家改革要求为重点，全力做好今年医保重点工作。
（一）织密扎牢医疗保障体系。进一步完善巩固基本医疗、大病保险、医疗救助“三重保障”制度体系，减轻群众医疗费用负担。一是按照国家统一部署，优化完善基本医保筹资和待遇调整机制，稳步提高居民医保财政补助标准。二是健全完善大病保险和医疗救助制度，更精准减轻群众医疗费用负担，持续增强医疗救助的托底作用。
（二）大力推广“石惠保”。加大“石惠保”推广工作力度，联合商业保险公司开展多种形式的宣传，力争实现“石惠保”的高覆盖，提高群众重特大疾病、罕见病的保障水平。扩大宣传广度，组织两个宣传队针对性开展进机关、企业和进社区、农村活动。聚焦机关事业单位职工、企业职工、社区居民和农村居民等重点群体，围绕普惠性特色开展宣传，着力增强吸引力，提高知晓度，扩大覆盖面，让更多市民了解政策、积极投保。同时可鼓励有条件的企业主动为员工投保“石惠保”作为员工福利。
（三）突出抓好参保扩面工作。探索构建分工明确、各负其责、协调联动的参保责任体系，常态化有效推动全民参保。充分发挥大数据的价值功效，摸清找准参保底数。综合各方面信息和数据对已参保人员清单、本地户籍外出人员和流入本地人员参保明细，实现参保“一人一档”。着力做好学生、新生儿、新型就业人员、流动人口和低收入人口等重点群体参保工作。
（四）持续完善职工医保门诊共济改革。继续推进门诊共济配套政策落深落细，通过加快推进电子处方流转工作，加强医保信息化系统化建设，强化医保移动支付和医保电子凭证全流程应用等举措，提高群众就医购药支付便捷度，更好地解决广大职工门诊医疗保障问题，提高职工医保普通门诊待遇水平。
（五）继续加大医保基金监管力度。一是自查自纠常态化，压实医保经办机构基金审核结算责任和各定点医药机构自我管理责任，全面开展自查自纠。二是日常核查全覆盖，继续对全市700余家定点医药机构进行多层次、多角度的全覆盖检查。三是开展专项整治，加强部门联合查办协作，完善监管联动机制，形成联合执法、联合惩戒的基金监管格局，进一步强化监管工作的协调性和威慑力。四是提升信息化建设能力，补齐医保智能监管短板。完善医保智能监控系统，加强大数据应用，加快智能监控子系统的落地应用，逐步扩大应用范围和应用场景，提升监管工作实效。
（六）推进药品耗材集中带量采购。落实国家和省组织的新批次药品和医用耗材集采中选结果，积极参加采购，强化中选产品采购、供应、使用、考核和监测，引导医疗机构更多采购使用集采中选产品。2024年我局将全面排查本辖区所有医疗机构带量采购品种履约情况，及时督促医疗机构按规定集采，不定期上门督导，让集采工作人员熟悉采购平台的采购政策，在合理规范用药的基础上，优先选用中选产品 。
