一、事故概述和事故性质认定
2024年9月14日上午，湖北泓晨新能源汽车有限公司一名职工被发现在企业内触电身亡。直接经济损失约140万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规规定，2024年9月18日，经大冶市人民政府同意，成立由大冶市应急管理局牵头，大冶市公安局、大冶市总工会等单位组成的湖北泓晨新能源汽车有限公司“9·14”一般触电事故调查组，并邀请大冶市纪委监委派员参加，对事故进行调查。调查组委托黄石安良技术咨询有限公司对事故原因进行了技术鉴定。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。
经调查认定，该事故是一起因作业人员违章和未按规定安装安全设备造成的一般触电生产安全责任事故。
二、事故基本情况
（一）事故发生单位概况。湖北泓晨新能源汽车有限公司（以下简称泓晨公司）。
法定代表人：柯志龙
企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）
统一社会信用代码：91420281MAC12RUH4N
成立日期：2022-10-17
注册地址：大冶市茗山乡中门村55号
经营范围：一般项目：非公路休闲车及零配件制造；汽车零部件及配件制造；五金产品零售；非公路休闲车及零配件销售；机动车修理和维护；金属切削机床制造；金属成形机床制造；机床功能部件及附件制造；金属切削机床销售；金属成形机床销售；机床功能部件及附件销售；锻件及粉末冶金制品制造；锻件及粉末冶金制品销售；纺织专用设备制造；纺织专用设备销售；矿山机械制造；矿山机械销售；专用设备制造（不含许可类专业设备制造）；摩托车零配件制造；摩托车及零配件批发；助动自行车、代步车及零配件销售；汽车零配件零售（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）
泓晨公司实际为一家生产摩托车减震器的小微企业，共有员工6人，成立了安全生产领导小组，建立了部分《安全生产理制度》和《生产安全事故应急预案》，安全生产主要负责人柯志龙和安全管理人员方学文持有《湖北省安全生产培训合格证书》并在有效期内。
（二）事故相关人员基本情况
1.段敦志，死者，男，38岁，群众，身份证号：420281XXXXXXXXXXXX，大冶市茗山乡屋段村村民，系泓晨公司浇铸工。
2.柯志龙，男，42岁，群众，身份证号：420281XXXXXXXXXXXX，泓晨公司法定代表人、主要负责人，全面负责公司各方面工作。持有主要负责人员资格证件，证书编号：HSAQ42024397。
3.方学文，男，46岁，群众，身份证号：420281XXXXXXXXXXXX，泓晨公司职工，兼职公司安全员。持有安全管理人员资格证件，证书编号：HSAQ042024398。
（三）事故单位安全管理情况
1.安全管理机构设置和安全管理人员情况。泓晨公司为一家生产摩托车减震器的小微企业，共有员工6人，成立了安全生产领导小组，有两名安全管理人员，均持有资格证件。
2.相关安全管理制度建立情况。公司建立了部分《安全生产管理制度》和《生产安全事故应急预案》，但其余管理制度缺乏，未建立全员安全生产责任制。
3.段敦志安全教育培训情况。段敦志于2023年4月入职泓晨公司，经三级安全教育培训考试合格后上岗，2024年2月28日接受泓晨公司组织的安全再教育培训。
4.劳动保护用品配备情况。企业提供了（长袖、长裤）工作服等必要的劳动防护用品；企业《安全管理制度》和对当事人安全教育与安全交底资料均包含“规范着装、禁止穿短裤”等内容。但作业中，当事人没有穿工作服（长裤）。
（四）事故发生经过
2024年9月13日，浇铸工段敦志上中班，作业时间为当日18时至次日6时。当日既定任务为开展浇铸工作，为单人作业，没有监护人，周围也没有其他人员。
9月13日21时34分许，段敦志完成铝熔炼后，准备对模具进行涂料涂衬。13日21时34分1秒，段敦志手拉喷涂软管和喷枪从浇铸生产线北侧经其东端过往至南侧途中，拖拉的软管将竖立放置于生产线东端的铁锹绊倒；34分20秒，段敦志右手握喷枪沿底面拖动喷涂软管来到浇铸生产线北侧中部，其右腿触碰电风扇支架、左手接触生产线控制箱时触电，右手所握喷枪朝天喷射一次后身体颤动前倾僵持，随后倒地。
9月14日6时12分许，接白班的同事方学文到达现场后没有看到段敦志，也没有发现段敦志夜班制作的产品，于是围绕浇铸生产线寻找。随即方学文发现段敦志倒在浇铸生产线北侧中部第3、4号控制箱之间的液压控制阀上没有动弹，后经120救护人员检查确认段敦志已死亡。
（五）事故现场情况
1.事故现场位置。事故发生在泓晨公司浇铸车间。浇铸车间厂房呈东西方向，厂房内有两条熔炼、浇铸生产线，但实际安装投产一条生产线。投产的浇铸生产线位于车间中部呈东西方向安装，长6m，由6个控制箱和8套浇注机及除尘系统组成；6个控制箱位于浇铸生产线南侧，直线、垂直、均匀布置安装在同一根槽钢基础之上，事故发生在生产线中部控制箱南侧位置。
2.与事故发生直接相关的电风扇及其电源开关线路与安全防护情况 。浇铸生产线中部控制箱南面放置一台直径0.8m的简易电风扇，电风扇出风口面向浇铸生产线，其外壳两侧分别由两个自制的人字形钢管支架支撑。其中，东侧支架一个支腿损坏而被两块墙砖垫撑；西侧支架完整，人字形顶高0.6m，底脚间距0.55m，靠近铸注生产线的支腿与控制箱基础槽钢之间间距0.3m。电风扇电源线为两根1.0mm多股铜芯电缆线，其一端直接压接在电风扇外壳绑扎固定的电源接线柱上，另一端由电源插头插接于放置在地面的临时多用插座；电风扇的启、停由安装于电风扇外壳的开关控制。勘查时，电源线从电风扇外壳接线柱中断脱，断脱的电源线头搭接在电风扇外壳上，电风扇外壳没有接地保护。多用插座所接电源上一级位于浇铸生产线控制开关箱内、上上一级位于浇铸生产线西端电源箱内、再上一级位于熔炼炉电源箱内的电源开关和安装于熔炼炉墙壁的三级电源开关、主厂房二级配电箱内的电源开关。提供电风扇电源的这些各级电源开关均没有漏电保护功能。
3.事故现场灼烫痕迹。电风扇西侧人字支架靠浇铸生产线（北）边支腿上留有人体被电灼伤的印迹；公安提供当事人事发现场照片显示其穿短裤、右腿被电灼伤留下电烙印。
（六）事故人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况。事故造成1人死亡，段敦志，男，38岁，身份证号：420281XXXXXXXXXXXXX，大冶市茗山乡屋段村人。
2.直接经济损失情况。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故直接经济损失约140万元人民币，主要为赔偿费用和丧葬费用等。
（七）天气及环境情况
大冶地区2024年9月13日天气：雾～多云，气温24-29℃，西北风2级；9月13日21时34分许，现场环境温度及照明满足工作要求。
三、事故应急处置及评估情况
（一）事故应急接报及响应情况
9月14日6时12分，方学文将事故情况电话报告给泓晨公司主要负责人柯志龙。
9月14日6时22分，柯志龙向茗山乡城投公司报告了事故情况，同时让方学文拨打110报警、120急救电话。
9月14日8时10分，茗山乡平安建设办柯建峰电话向大冶市应急管理局值班室报告了事故情况。
9月14日8时25分至35分，大冶市应急管理局值班室依次向大冶市政府总值班室、大冶市委总值班室、黄石市应急管理局电话报告了事故情况。
9月14日9时55分，茗山乡书面向大冶市应急管理局值班室报告了事故情况。
9月14日10时7分至11分，大冶市应急管理局值班室依次向黄石市应急管理局、大冶市委总值班室、大冶市政府总值班室书面报告了事故情况。
（二）事故现场应急处置和医疗救治善后情况
发现段敦志倒地没有动弹，方学文预感已发生触电事故，立即拉下生产车间总电源开关，断开浇铸生产线电源。
9月14日6时12分，方学文向总经理柯志龙报告情况后和门卫师傅再次来到段敦志倒地现场。方学文触摸段敦志身体发现已经没有体温与其他生命体征。
在拨打110、120电话十多分钟后，110公安人员和120救护人员先后到达事故现场；经120救护人员检查确认，段敦志已死亡。
（三）事故应急处置评估。应急处置期间，茗山乡政府、大冶市应急管理局等领导高度重视，相关负责人靠前指挥现场救援处置，事故单位立即启动应急预案，即使处置事故现场，全面排查和消除事故隐患，未造成次生事故。总体而言，政府、有关部门应急反应迅速、响应及时，响应程序合法，善后处理及时、妥当。
四、安全监管单位监督管理情况
根据2024年6月26日，市委社工部、市委编办、市司法局三部门联合印发的《关于印发市资规局、市农业农村局、市应急管理局 责任清单和执法清单的通知》，泓晨公司由属地乡镇负责安全生产日常监督检查。
2024年初至事故发生前，茗山乡应急办按照计划共对泓晨公司检查、巡查15次，发现并督促整改安全隐患9条。在今年3月13日、4月29日茗山乡应急办已发现该公司存在“生产车间临时线路不规范”的问题，并督促企业现场立即整改。2024年6月19日，茗山乡安全生产委员会办公室向泓晨公司下达了《工作督办函》要求该公司在没有办理好环保、安全等手续前不得生产经营，复工复产前需向乡政府报告。
五、事故原因分析
在当事人拖拉喷涂软管过程中，将铺设于地面较细的电风扇电源线（1.0mm多股铜芯）扯断，电源线断脱端搭接于电风扇外壳使电风扇外壳带电。电风扇钢管支腿靠近浇铸生产线较近，当事人穿短裤进入电风扇支腿与浇铸线狭小空间，其右腿表皮与电风扇支腿直接接触，在其左手与控制箱外壳接触时，电流从其右腿经身体、左手至控制箱外壳形成回路，造成人员触电。因电风扇外壳未接地保护，电风扇电源无漏电保护，当事人触电后没有被及时发现和得到救助，最终而被触电身亡。
（一）直接原因
当事人段敦志对作业环境中存在电源线缆等危险有害因素认知不足，拖拉喷涂软管中将电风扇电源线扯断使电风扇外壳带电；又在作业中着装不规范，穿短裤导致其右腿无防护直接与带电的电风扇支腿接触造成触电，是造成此起事故的直接原因。
（二）间接原因
1.电气设备安全防护不到位。企业安全投入不足，电风扇外壳未接接地保护线，电风扇电源开关无漏电保护功能，造成电风扇外壳带电后其电源系统不能实现自动跳闸保护。
2.临时用电不规范。企业临时施工用电布设不规范、不合理,现场用电线路错综交叉混乱的问题未得到认真整改，反复出现。
3.工作安排不合理。当天夜班只安排当事人一人工作，导致当事人无人监护，无人及时发现当事人触电，进而断电与救援，造成其触电时间过长。
4.安全教育培训工作不到位。段敦志入职三级安全教育培训内容简单，岗位针对性不强。段敦志对作业环境危险有害因素认知不足、自我保护的安全意识淡薄等体现企业对其进行的安全教育培训工作不到位。
5.安全管理制度未制定并落实。企业未按法律法规要求制定并落实隐患排查制度、全员安全生产责任制、风险辨识制度等。
六、有关责任人员、单位存在的主要问题和处理意见
（一）因在事故中死亡免予追究责任人员
段敦志，男，忽视自身安全，在未正确穿戴劳动防护用品的情况下，违章作业，不慎触电，经抢救无效死亡，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定。鉴于已死亡，不再追究其责任。
（二）有关公职人员存在的主要问题和处理建议
1.汪干华，男，中共党员，2014年至2024年8月22日期间任茗山乡安监办主任，负责辖区安全生产监管工作。发现泓晨公司用电安全隐患反复出现后未能采取有效措施督促企业彻底消除安全隐患，未能督促企业完善自身安全规章制度，未及时制止企业擅自生产的违法行为，对事故的发生负有监管责任，建议茗山乡纪委给予立案查处。
2.柯建峰，男，中共党员，2024年8月22日起任茗山乡平安建设办生产安全组组长，负责辖区安全生产监管工作。任职后未对事故单位进行安全检查，未能发现并制止企业擅自生产的违法行为，对事故的发生负有监管责任，建议茗山乡纪委给予立案查处。
3.焦龙春，男，中共党员，茗山乡党委委员、副乡长，2024年1月至2024年8月20日期间主管茗山乡安全生产等领域工作。未能督促企业完善自身安全规章制度，未能发现企业擅自生产的违法行为，对事故负有领导责任，建议由市纪委给予批评教育处理。
4.胡海明，男，中共党员，茗山乡人大常委会副主任，2024年8月20日起主管茗山乡安全生产工作。任职后未对事故单位进行安全检查，未能发现并制止企业擅自生产的违法行为，对事故负有领导责任，建议由市纪委给予批评教育处理。
（三）有关责任人员、单位存在的主要问题和行政处罚建议
1.柯志龙，男，群众，泓晨公司法定代表人、主要负责人，落实生产经营单位主要负责人对本单位安全生产工作职责不到位，未能建立健全公司安全生产管理制度，及时发现并消除企业内电路事故隐患，未能有效督促段敦志严格按照规章制度和操作规程施工，对事故负有领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条（二）（五）项之规定，建议由大冶市应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定给予行政处罚。
2.泓晨公司，未能有效教育并督促公司职工严格执行安全规章制度，未能及时消除公司电器设备设施安全保护装置安装不符合国家标准和行业标准的问题，对事故的发生负有直接责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第一款、第四十四条第一款之规定，建议由大冶市应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定给予行政处罚。
（四）其它处理建议
1.方学文，男，群众，泓晨公司职工，兼职公司安全员，负责企业安全工作。落实生产经营单位安全生产管理人员对本单位安全生产工作职责不到位，未能及时消除企业存在事故隐患，建议由泓晨公司按公司内部规定予以处理。
2.茗山乡政府安全监管不到位，未及时发现并制止企业私自生产的行为，未有效督促企业完善自身安全管理制度，未有效督促企业整改安全隐患，提升企业本质安全水平。建议茗山乡政府向大冶市政府做书面检查。
七、事故整改和防范措施
（一）加强对作业人员安全管理。一是加强对作业人员劳动纪律、着装等安全监督管理，加大检查考核力度，杜绝穿短裤等着装不规范的习惯性违章行为。二是酌情调整作息时间或岗位人员设置，加强对作业人员的工作监护与应急管控，避免失去监护导致救援不力而造成事故扩大的情况。
（二）加强电气设备系统隐患排查治理。一是企业要对所有配电箱和电气设备外壳接地情况，开展一次全面隐患排查，确保其外壳接地良好可靠，接地电阻满足相关要求。二是加强电源系统电击防护安全检查与整改，重点确保二级、三级配电箱及其用电设备电源开关具备漏电保护功能。
（三）加强全员安全教育培训工作。一是加强全员安全教育培训与考试考核，切实将三级安全教育工作做细、做实、做足。二是要定期开展安全活动，将不同工种之间的配合可能造成人身伤亡的风险讲深、讲透，确保施工人员具备规避安全风险基本的安全意识和安全技能，切实做到“四不伤害”。
（四）加强辖区企业用电安全监管。茗山乡要向生产经营单位耐心细致地做好安全用电宣传、解释工作，督促企业进一步落实生产经营单位安全主体责任，建立完善企业为主，部门参与配合的“政企联动”用电安全隐患排查治理长效机制，不断提高用电安全保障能力；持续提高安全用电水平，防范和遏制各类事故发生。
（五）加强属地安全监管力度。一是茗山乡要严格落实停产报备制度，加强对停工停产企业的日常巡查检查，确保企业按照报备要求落实安全措施。二是要举一反三，切实做好辖区安全生产工作，严格打击工业领域非法生产、烟花爆竹领域非法经营、储存等行为。
