一、事故概述和事故性质认定
2024年10月4日，武汉宏信矿冶科工集团有限公司（以下简称宏信矿冶公司）在武钢资源集团金山店矿业有限公司（以下简称金山店矿业公司）张福山矿西区井下-455m分段掘进作业面施工中发生一起片帮事故，造成一人死亡，直接经济损失约256.58万元。
事故发生后，省应急管理厅，国家矿山安全监察局湖北局，大冶市委、市政府，黄石市、大冶市应急管理局高度重视，第一时间赶赴事故现场指导事故应急处置工作。依照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规规定，2024年10月11日，经大冶市人民政府同意，成立由大冶市应急管理局牵头，大冶市公安局、大冶市总工会等单位组成的武钢资源集团金山店矿业有限公司“10·4”一般片帮事故调查组，并邀请大冶市纪委监委派员参加，对事故进行调查。调查组委托黄石安良技术咨询有限公司对事故原因进行了技术鉴定。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。
经调查认定，该事故是一起因施工过程中的安全检查不仔细、作业人员违章造成的一般片帮生产安全责任事故。
二、事故基本情况
（一）事故发生单位概况。武汉宏信矿冶科工集团有限公司（简称宏信矿冶公司）。
法定代表人：曾三军
企业类型：其他有限责任公司
统一社会信用代码：91420107733574300A
成立日期：2002-3-4
注册地址：武汉市青山区武钢厂前附七号门
经营范围：许可项目：矿产资源（非煤矿山）开采；矿产资源勘查；煤炭开采；金属与非金矿产资源地质勘探；建设工程施工；建设工程设计；建设工程勘察；住宅室内装饰装修；破作业；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；文物保护工程施工；建筑智能化系统设计；地质灾害治理工程施工；地质灾害治理工程设计；地质灾害治理工程勘察；地质灾害危险性评估；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；特种设备安装改造修理；道路货物运输（不含危险货物）；道路危险货物运输；建筑劳务分包；施工专业作业；发电业务、输电业务、供（配）电业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可文件为准）。一般项目：煤炭洗选；煤炭及制品销售；煤制活性炭及其他煤炭加工；选矿；矿物洗选加工；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；工业工程设计服务；土石方工程施工；园林绿化工程施工；规划设计管理；矿山机械制造；矿山机械销售；工程和技术研究和试验发展；软件销售；软件开发；信息系统集成服务；采矿行业高效节能技术研发；地灾害治理服务；水泥制品制造；水泥制品销售；建筑用金属配件制造；安全、消防用金属制品制造；金属结构制造；石灰和石膏制造；石灰和石膏销售；建筑装饰材料销售；建筑材料销售；对外承包工程；市政设施管理；工程管理服务；普通机械设备安装服务；物业管理；机械设备租赁；环境保护专用设备销售；国内贸易代理；劳务服务（不含劳务派遣）；光伏发电设备租赁；光伏设备及元器件制造；光伏设备及元器件销售；非居住房地产租赁；住房租赁；土壤污染治理与修复服务；土地整治服务；房屋拆迁服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；安全咨询服务；企业管理；企业管理咨询；石油制品制造（不含危险化学品）；石油制品销售（不含危险化学品）；深海石油钻探设备制造（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
宏信矿冶公司是2005年武钢首批改制单位，由原武钢矿山建设有限责任公司改制而来，始创于二十世纪50年代，现已发展成为一家年产值20余亿元，集矿山工程、建筑工程、机电工程、爆破工程、智慧矿山等业务为一体的综合型建筑施工企业。宏信矿冶公司现有职工470余人，拥有一、二级注册建造师100余人，中、高级职称人员150 余人。宏信矿冶公司在武钢资源集团金山店矿业有限公司成立了“宏信矿冶公司驻武钢金山店铁矿项目部”负责武钢资源集团金山店矿业有限公司-500m水平及以上采准及补强支护工程施工。宏信矿冶公司委托陈超为项目经理，负责处理项目安全生产相关事务。项目部现有员工152人，其中管理人员16人。
（二）事故其他单位概况。武钢资源集团金山店矿业有限公司（以下简称金山店矿业公司）。
法定代表人：曹华兵
企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）
统一社会信用代码：91420281MA489WCT1X
成立日期：2016-5-4
注册地址：大冶市金山店镇仙山村
经营范围：金属、非金属矿产品开采、加工；矿产品及附属产品加工销售；机械设备及配件生产加工；机电设备及配件生产加工；机电设备安装、维修；建筑材料加工批发兼零售；矿山工程施工；矿山技术开发，咨询服务；测绘服务；地质勘查；工程管理服务；货物装卸、普通货运、货物仓储及其他物流服务；土建工程施工；商品贸易经纪与代理；环卫服务；园林绿化服务；劳务服务；物业管理服务；住宿及餐饮服务；农产品初加工及销售；机械设备租赁；汽车租赁；一级综合医院规定科目医疗；房地产开发经营（涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营）。
金山店矿业公司始建于1958年，建矿初期主要为露天开采，先后转战太婆山、余华寺、王豹山露天采场。1986年11月开始，金山店矿业公司采掘全部转入井下开采。现保有资源储量1.1亿吨，地质品位TFe 42.17%，设计生产规模年产原矿300万吨，铁精矿125万吨，主要产品高品位铁精矿磁性铁占比高、粒度细、杂质少，是优质造球原料和高炉炼铁原料，属国有大型地下铁矿石矿山，是中国宝武大原料体系重要生产基地。
（三）事故发生单位与事故其他相关单位之间的关系
宏信矿冶公司（乙方）通过公开招标获得金山店矿业公司（甲方）西区施工作业权。2024年8月7日双方签订《金山店矿业有限公司2024年度西区-500m水平及以上采准及支护工序协力项目合同》和《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》。合同约定作业内容为：西区-500m水平及以上水平的采准巷道（平巷、天井、斜巷、刷帮降底板、水沟等）掘进施工，超前探水作业，工艺内容包括凿眼、爆破、通风、临时支护、出渣；采准巷道支护作业，项目包括在掘进巷道的喷（浇）混凝土、锚杆、挂钢筋网、钢支架、浇灌等；采准施工材料和机具搬运（包括地面、巷道运输、提升过程中上下罐/电梯工作）；作业范围内测量放线作业，并按要求提供测量成果。
同时明确由甲方负责编制采准工程年、月底计划，负责施工进度、安全、质量、现场文明生产的监督管理，甲方指定采矿车间作为甲方管理代表负责将乙方驻现场部的管理比照甲方日常管理，负责本项目安全环保交底、技术交底，及时解决乙方作业过程中的相关事宜。乙方必须依照有关法律法规、规章和国家标准的规定以及承包合同约定，组织作业，确保安全生产，对作业现场的安全生产负责。
（四）事故有关单位安全管理情况
1.宏信项目部安全管理情况
（1）安全管理人员及安全管理制度。宏信项目部为宏信矿冶公司成立的《武钢资源集团金山店矿业有限公司-500m水平及以上采准及补强支护工程》项目部，建立了《宏信驻金山店铁矿项目部安全管理组织机构》《安全管理制度汇编》（顶板分级管理制度）、《安全生产责任制度》《安全操作规程》《应急预案》等必要的安全管理制度；成立了项目部安委会，安委会主任郑红彪、项目经理陈超、生产经理唐良圣、安全经理郭张义持有《安全生产知识和管理能力考核合格证》并在有效期内。
（2）安全教育培训。宏信项目部安排有2024年培训计划，其中对于新入厂员工组织有岗前三级安全教育培训并考试；每日对进班员工组织有排班会强调当班安全注意事项；每周四对全体员工组织有安全活动日学习传达上级文件及会议精神；每月对全体员工组织有针对性培训。宏信项目部对王鑫进行过安全教育培训，王鑫接受并签名确认的有《凿岩台车司机岗位安全责任制清单》《出入井安全承诺书》《协力员工安全教育考试卷》《实操培训考试（台车凿岩工）试卷》和《安全技术交底记录》等。
（3）安全生产费用投入。按照《武汉宏信黄石分公司驻金山店项目部2024年度安全生产费用投入计划》，按2024年项目部施工的计划量的3.5%预提安全费用，投入费用为119.85万元，此外还投入资金1142万元用采购新型采矿大型设备。
（4）上级安全检查情况。2024年初至事故发生前，宏信矿冶公司对宏信金山店项目部检查了6次，督促项目部做好各项安全工作。
2.金山店矿业公司安全管理情况
（1）安全管理人员及安全管理制度。金山店矿业公司各类证照均齐全并在有效期内。现有员工850人，设置了安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员20人和兼职安全员若干，建立了安全生产管理网络，编制了《采矿技术管理规定》《顶板安全管理办法》《采矿车间安全操作规程》（液压掘进台车工岗位）、《采矿车间技术操作规程》（掘进台车岗位）、《生产安全事故应急预案》等安全管理制度；企业主要负责人曹华兵、李乐平和安全管理人员金海春、陈建华、杜健、朱汉明、刘淑军、史雪峰等共16人取得《安全生产知识和管理能力考核合格证》并在有效期内。
（2）安全教育培训。金山店矿业公司对王鑫进行过安全教育培训，王鑫接受并签名确认的有《金山店矿业有限公司井下车间新入厂员工安全培训教育试卷》。
（3）安全生产费用投入。按照安全措施费管理要求，金山店矿业公司每年提取4700万左右的安全措施费用于现场隐患整改，自2022年以来三年共计投入1.4亿元。投入的资金重点推进了矿山设备大型化、机械化、自动化建设，累计新增大型采矿设备43台。
（4）对外协单位的安全管理。金山店矿业公司将外协单位作业员工都纳入公司安全生产“四同”管理，公司定期对外协单位安全生产工作进行考核和通报，对外协单位管理人员履职履责等情况经常性追责考核，督促外协单位配件装备升级。
（五）事故发生经过
2024年10月3日22时30许，宏信项目部值班长柯杰组织台车工吴豪、王鑫等5人在地面项目部召开班前会；会上柯杰安排吴豪、王鑫为一组，前往-455m分段10#东切掘进面完成50个钻孔的工作任务，同时强调安全注意事项。
10月3日23时许，金山店矿业公司井下西区工段长唐学兵组织吴豪、王鑫等20余人在井下西采工段-410m水平值班室召开作业班前会；会上唐学兵清点人数、查看职工劳动保护用品穿戴情况和精神状态，分配作业任务，对各自的安全注意事项进行了提醒，特别强调了施工现场的顶板安全，现场通风照明等问题。
10月3日23时35分许，唐学兵带领吴豪、王鑫前往-455m分段10#进路切割巷掌子面并在附近督促吴豪、王鑫对顶板进行检查和排险。吴豪、王鑫排险完毕后，唐学兵确认作业环境安全并在安全确认牌上签字后离开；随后吴豪驾驶台车从9#作业面转移至10#东切掘进掌子面，王鑫在后面跟随。
10月4日0时20分许，吴豪负责操作台车、王鑫负责配合定位，二人开始在10#东切掘进掌子面钻孔作业。
10月0时40分许，吴豪操作台车完成第15个钻孔后，王鑫走向掌子面准备安装第15个钻孔导向杆作业时，掌子面高度约2.2m处的一块矿石突然脱落，砸向掘进台车大臂（高度约1.5m）后断裂成多块，其中一块砸在王鑫头部致其倒地不起。
（六）事故现场情况
1.事故现场位置与布局。事故发生在金山店矿业公司张福山矿西区井下-455m分段803矿块10#东切掘进作业面。10#东切掘进作业面由10#运输联络巷（俗称：进路，以下简称：进路）进入，距离-455m分段主运输巷57m。10#进路57m后分别向东、西开切沿脉掘进巷道，10#西切掘进巷道已与11#进路贯通，10#东切掘进巷道已施工7.5m（与9#进路未贯通）。
2.掌子面岩石结构情况。10#东切掘进巷道为沿脉掘进巷道，巷道由左帮、右帮、顶板、底板、作业面（俗称：掌子面）组成。掌子面岩石主要由块加粉状磁铁矿石、矿化夕卡岩、闪长玢岩构成。片帮点位于巷道掌子面左上方，为闪长玢岩与条带粉状磁铁矿接合部位。闪长玢岩灰色、易碎，条带粉状磁铁矿为粉加块状，闪长玢岩与条带粉状磁铁矿接合处粘连度较差，节理、裂隙发育，易脱落垮塌。
3.片帮体情况。掌子面高度约2m位置明显有一片脱落垮塌的痕迹，呈不规则长方形，长1.5m左右，宽0.7—0.9m，面积1.2m2左右，厚度0.2—0.4m，体积约0.35m3，按比重3 t/m3计算，重约1.05吨。掌子面下方底板堆积有事故发生时片帮的A、B、C三大块矿岩、摔碎的小石块和其他矿岩，其中A块长0.75m、宽0.45m、厚0.35m；B块长0.65m、宽0.60m、厚0.20m；C块长1m、宽0.6m、厚0.20m。A、B、C三大块矿岩在片帮前是一个整体，片帮落下后先砸中凿岩台车前面的钻杆平台，砸击钻杆平台后碎裂成三大块；B块砸中当事人王鑫头部，按比重3 t/m3计算重约234Kg。
4.作业面施工情况。10#东切掘进面为三心拱断面，宽4m，全高3.6m，墙高2m。全断面施工设计44个钻孔，每个钻孔深3.8m；实际施工中，至事故发生时已完成15个钻孔，每个钻孔深3m、直径45mm；其中位于掘进面中部的第13、14个钻孔（掏槽眼）中均已安装了管缝式锚杆作为导向杆，第15个已钻孔（掏槽眼）成功。据了解，事发时当事人王鑫正准备对第15个钻孔进行导向杆的安装，掘进面矿石突然片帮，塌落的矿石打击台车钻杆破裂后打击王鑫头部，准备安装该钻孔的导向杆被垮塌的矿石埋压在下面。
（七）事故台车基本情况。事故台车为徐州徐工能源装备有限公司制造的CYTJ45（Y）型矿用液压掘进钻车，该钻车出厂日期2024年5月矿安证编号：KCG230036，台车符合国家、行业相关规定。
（八）事故人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况。事故造成1人死亡，王鑫，男，41岁，身份证号码420325XXXXXXXXX18，湖北省房县大木厂镇桥梁村5组人。
2.直接经济损失情况。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故直接经济损失约256.58万元人民币，主要为赔偿费用和丧葬费用等。
（九）天气及环境情况
大冶地区2024年10月3—4日地面气温16-25℃，环境温度满足工作要求。掘进作业面由台车钻孔，存在一定矿尘、噪声及钻孔防尘水产生的水雾，作业中施工人员依靠佩戴的头灯和台车灯光照明，作业环境不佳。
三、事故应急处置及评估情况
（一）事故应急接报及响应情况
10月4日0时53分，吴豪用井下电话向地面报告了事故情况并组织人员施救，地面同时拨打120急救电话，请求速派120急救车到事故现场。
10月4日1时32分，受伤人员升井到金山店矿副井-107地面，120救护车已到达现场，金山店镇卫生院对王鑫进行了现场检查抢救，并要求将伤者紧急送往大冶市人民医院抢救。
10月4日2时20分，伤者送达大冶市人民医院抢救。
10月4日2时38分，金山店矿业公司向大冶市应急管理局值班室电话报告了事故情况。接到事故报告后，大冶市应急管理局立即组织人员赴事故现场指导事故处置工作。
10月4日2时53分，经大冶市人民医院抢救后，宣布王鑫抢救无效死亡。
10月4日4时35分至50分，市应急管理局采取先口头后书面的方式依次向市委总值班室、市政府总值班室、黄石市应急局报告了事故情况。
10月4日5时8分，大冶市应急管理局向国家矿山局湖北分局书面传真事故报告。
（二）事故现场应急处置
事故发生后，台车司机吴豪见状立即下车查看，发现王鑫躺在地面没有动弹，呼叫其名字没有应答，吴豪立即从10#进路跑至-455水平巷道呼喊救援。井下当班带班领导张涛接到报告后，立即与吴豪一同返回事故现场确认事故情况，张涛随即向车间主任汇报，并通知集控中心；工段长唐学兵闻讯立即组织807、809区域出矿员工一同前来现场临时制作担架，参与救援。
（三）事故善后情况
事故发生后，大冶市人民政府、大冶市应急管理局督促单位依法积极做好死者家属安抚工作，妥善处理赔偿善后事宜。2024年10月8日死者家属与事故单位签订了赔偿协议，死者善后工作处理完毕。
（四）事故应急处置评估
应急处置期间，大冶市政府、黄石市、大冶市应急管理局等领导高度重视，相关负责人靠前指挥现场救援处置，事故单位立即启动应急预案，及时处置事故现场，全面排查和消除事故隐患，未造成次生事故。总体而言，政府、有关部门应急反应迅速、响应及时，响应程序合法，善后处理及时、妥当。
四、事故原因分析
事故发生处10#东切地段岩石主要为块加粉状磁铁矿石、矿化夕卡岩、闪长玢岩。事故掘进面岩石为闪长玢岩与条带状块加粉磁铁矿接合部位，闪长玢岩易碎，条带块磁铁矿为粉加块状，两类岩石接合处粘连度较差，有节理、裂隙发育，岩矿稳固性不强，易脱落垮冒。受台车钻杆冲击振动和钻杆防尘水流侵蚀，以及受打钻孔的密度和深度（15个、深3m/个）影响，掘进作业面矿石与矿体连接的紧密性和牢固性进一步降低。
当事人王鑫安装导向杆作业前，对掘进作业面矿石在台车钻孔后存在松动片帮的危险有害因素辨识不足，未仔细检查掌子面情况，未再次进行敲帮问顶确认安全，盲目接近掌子面安装导向杆，躲避不及被突然片帮的矿石打击受伤致死。
（一）直接原因
一是10#东切掘进巷道掌子面节理和裂隙发育，为闪长玢岩与条带粉状磁铁矿接合部位，其接合处粘连度与稳定性较差；施工钻孔过程中，受台车钻杆冲击振动及钻杆防尘水流侵蚀的影响，掘进作业面矿岩的完整性和稳固性进一步被破坏，易碎、易松动脱落，处于物的不稳定状态。
二是当事人王鑫对作业环境中存在岩石脱落垮冒的风险辨识不足，对片帮征兆掌握不足，检查与观察不仔细，排险与安全确认不到位，盲目靠近掘进作业面安装导向杆，违章操作，矿石松动脱落时躲避不及，被突然片帮的矿石打击受伤致死。
以上物的不稳定状态和人的不安全行为是造成此起事故的直接原因。
（二）间接原因
1.围岩观测监护制度执行不到位。作业中台车冲击打孔后、人员靠近前，台车司机及协助人员没有再次检查掘进面矿石松动情况，外协单位施工人员没有按照《武钢资源集团金山店矿业公司顶板安全管理办法》6.2井巷施工中规定的“凿岩及装药期间，凿岩作业人员、装药作业人员、监护人员及其他相关管理人员应随时观察工作面顶板及帮壁围岩稳定性，发现隐患及时停止作业并撤离危险区，由专业撬毛人员进行清理”，后续安全检查不仔细，围岩观测监护制度执行不到位。
2.现场作业监护不到位。施工现场2人协调配合和互为监护不力，当事人接近存在片帮风险的掌子面安装定位导向杆，没有得到有效监督与及时提醒、阻止。
3.岗位操作规程制定不完善。企业制定的《液压掘进台车工岗位安全操作规程》第四项未明确掘进作业过程中安装导向管期间应注意的安全事项和规范要求。
4.安全教育培训工作不扎实。当事人接受安全教育培训及考试试卷模板化，内容不全，岗位针对性不强，培训档案对培训考核记录不完整；当事人对片帮征兆掌握不清，安全技能不足，安全意识淡薄，违章作业，反映出安全教育培训工作存在欠缺。
（三）其他可能因素排除
通过事故现场勘察、现场工人及管理人员询问及公安机关提供的资料排除人为故意破坏及突发灾害因素影响。
五、有关责任单位存在的主要问题
（一）宏信项目部。落实国家矿山安全监察局《关于加强金属非金属地下矿山外包工程安全管理的若干规定》不到位，日常安全管理中风险辨识不足、隐患排查不仔细。对一线职工的安全教育培训、安全交底成效不明显。督促职工执行安全管理制度、岗位操作规程不严格，施工现场职工安全互保制度不落实。
（二）金山店矿业公司。没有深刻吸取近几年本单位冒顶、片帮事故教训，我市其它重点矿山典型事故教训，对外包施工队伍的安全管理针对性不强，不能结合矿山实际及时的完善安全管理制度、规程。
（三）大冶市应急管理局。作为非煤矿山安全监管部门，虽依法履行了非煤矿山监管执法职责，但贯彻落实非煤矿山领域安全生产治本攻坚三年行动不到位，过分信任凿岩台车的安全性，未能分析研判出凿岩台车使用过程中的安全风险，对凿岩台车使用过程中的临时安全确认、敲棒问顶等问题和隐患监督检查不到位。
六、对有关责任人员和责任单位的处理意见
（一）因在事故中死亡免予追究责任人员
王 鑫，男，宏信矿冶公司职工，个人岗位安全责任执行不到位，在未仔细检查掌子面情况、未进行敲帮问顶安全检查前，盲目接近掌子面安装导向杆，违反《武钢资源集团金山店矿业公司顶板安全管理办法》作业，被突然片帮掉落的矿石打击受伤，经抢救无效死亡。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，鉴于王鑫已死亡，不再追究其责任。
（二）对有关公职人员的处理建议
郭 靖，男，中共党员，大冶市应急管理局矿二股负责人，负责辖区驻冶国有矿山企业安全生产监督管理工作。督促企业落实安全生产主体责任工作不到位，执行中共中央办公厅、国务院办公厅《关于进一步加强矿山安全生产工作的意见》“八条硬措施”等文件精神不到位，矿山安全生产治本攻坚三年行动工作成效不佳，建议由大冶市应急管理局给予批评教育。
（三）对事故有关责任人员和责任单位行政处罚建议
1.陈超，男，群众，宏信项目部项目经理。任职期间落实生产经营单位主要负责人对本单位安全生产工作职责不到位，未能督促项目部职工按照《武钢资源集团金山店矿业公司顶板安全管理办法》做好掘进期间的安全检查工作，对事故发生负有领导责任，违反了《安全生产法》第二十一条第（二）（五）项之规定，建议由大冶市应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定给予行政处罚。
2.郭张义，男，群众，宏信项目部安全经理。任职期间落实生产经营单位安全生产管理人员工作职责不到位，未能通过安全教育培训有效提高职工安全意识，未能及时发现并消除掘进工作过程中的事故隐患，未能根据作业实际完善本单位《液压掘进台车工岗位安全操作规程》，未能准确辨识出台车在掘进作业过程中的风险隐患并作出应对措施，对事故发生负有领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）（二）（三）（五）项之规定，建议由大冶市应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定给予行政处罚。
3.史雪峰，男，中共党员，金山店矿业有限公司副总工程师，事故当班井下带班矿领导，落实生产经营单位安全生产管理人员工作职责不到位，在带班期间未能及时发现并消除掘进过程中的事故隐患，督促现场工人按公司规范施工作业不到位，对事故发生负有领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项之规定，建议由大冶市应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定给予行政处罚。
4.宏信项目部，作为施工单位，施工现场的安全生产管理工作不到位，未能准确辨识出台车在掘进作业过程中的风险隐患，未能及时发现并消除事故隐患，未能督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对事故的发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、四十四条之规定，建议由大冶市应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定给予行政处罚。
5.金山店矿业公司，作为发包单位，安全生产主体责任落实不到位，未能根据作业实际完善本单位《液压掘进台车工岗位安全操作规程》，未能督促外包单位做好施工现场的风险辨识和隐患排查工作，落实《防范非煤矿山典型多发事故六十条措施》不到位，对事故的发生负有责任，违反了《湖北省安全生产条例》第十一条（一）项规定，建议由大冶市应急管理局部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定给予行政处罚。
建议以上相关责任人员由其党组织所在单位追究党政纪责任。
（四）其他处理建议
1.吴 豪，男，群众，宏信矿冶公司掘进台车工，负责驾驶台车打眼工作。作业过程中对掌子面片帮风险缺乏足够辨识能力，对结对作业人员安全互保不力，建议由宏信项目部根据公司规定给予处理。
2.唐良胜，男，中共党员，宏信项目部生产经理，负责生产管理、进班巡查、施工环境安全确认等。日常巡查、检查中未能发现掘进作业过程中的事故隐患，并及时改正，建议由宏信项目部根据公司规定给予处理。
3.柯 杰，男，群众，宏信项目部值班长，负责当班工作安排，安全检查等工作。对掘进面安全检查不仔细，未能制止施工人员违章作业，建议由宏信项目部根据公司规定给予处理。
4.唐学兵，男，群众，金山店矿业公司值班长，负责对当班安全情况进行交底、检查排查安全隐患、根据危险因素制定安全防护措施等。未能发现掘进作业过程中的事故隐患并及时改正，建议由金山店矿业公司根据公司规定给予处理。
七、事故主要教训
（一）盲目相信先进生产设备安全水平。这起事故暴露出企业安全管理和政府安全监管人员主观认为凿岩台车等自动化设备本质安全水平高，事故风险低；降低了隐患排查标准，放松了安全管理，为事故发生埋下隐患。
（二）汲取历年事故教训不深刻。金山店矿业公司近年来多次发生冒顶片帮事故，公司未能针对性的采取有效措施扭转安全生产不利工作局面，导致同类问题屡查屡犯、事故重蹈覆辙。
（三）外协单位主体责任落实不严格。宏信项目部安全生产主体责任落实不到位，企业安全管理人员履行安全生产法定职责不到位，导致隐蔽的安全风险未能及时消除。
八、事故整改和防范措施
（一）狠抓重点区域安全风险辨识。一是加强危险源辨识与防控，对地质结构和矿岩复杂的采掘区域，要加强风险辨识，及时排查治理安全隐患，做好各项防控安全措施。二是严格落实分级管控制度，各级人员切实做好职责范围内的巡视检查和监督管理工作。
（二）狠抓作业现场安全隐患排查治理。要加强现场安全管理，认真执行岗前安全确认和顶板分级管理等制度，增强职工的安全风险意识。狠抓作业现场安全隐患排查治理，对作业现场排查出的安全隐患，要严格落实隐患排查治理“五落实”（责任、措施、资金、期限、应急预案）规定，按时验收销案。
（三）完善井下作业安全检查制度。一是相关安全管理制度和操作规程，既要明确规定作业前的敲帮问顶到位，还要重点提醒作业中的仔细检查与排险到位，做到有据可依。二是明确规定《安全确认牌》的内容填写、签字和放置部位等要求，将施工作业点的危险、作业前安全确认情况及作业中的注意事项，切实告知施工作业人员。
（四）加强安全生产教育培训。相关企业要加强对相关规程及法律法规学习，并根据项目部作业地点及各岗位工种实际情况，重点开展支护工安全操作规程、顶板分级管理制度、作业岗位安全风险辨识、事故案例等教育培训。
（五）加强安全监管，严厉查处违法违规行为。行业监管部门要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述和指示批示精神，压实安全生产行业管理责任，增强红线意识，强化监管人员法律法规、安全规程、重大事故隐患判定标准等业务学习，提高非煤矿山安全监管水平；要严格落实《关于进一步加强矿山安全生产工作的意见》“八条硬措施”等文件精神，落实矿山安全生产治本攻坚三年行动、安全生产大排查等各项工作要求，不断强化安全监管责任，不断提升非煤矿山本质安全水平。
